|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Норма ацетона в моче у ребенка 4 года5 основных причин, подготовка к анализу, норма и отклоненияОсновные причины ацетонурииАцетонурия – это выделение ацетона с мочой. Чаще всего такое явление наблюдается у детей, но может встретиться и у взрослого человека. Откуда вообще появляется ацетон в организме человека? Казалось бы — это опасное вещество, которое способно вызвать отравление. На самом деле так и есть. Но, дело в том, что ацетон является разновидностью кетоновых тел, которые в определённых ситуациях могут понадобиться. Употребляя пищу, ребёнок и взрослый получают вместе с ней глюкозу, необходимую для обеспечения энергетических потребностей. Часть глюкозы превращается в энергию сразу, а невостребованная откладывается про запас в виде гликогена. В экстремальных ситуациях, например при голодании или больших физических нагрузках, он снова распадается до глюкозы, компенсируя энергозатраты. Запасы гликогена сосредоточены в печени, скелетных мышцах, мышечной ткани внутренних органов. В головном мозге запасов гликогена нет, поэтому для успешного умственного труда важны своевременные перекусы. Если запас гликогена исчерпан или его изначально недостаточно чтобы покрыть потребности организма, для получения энергии используется другой субстрат в виде жиров. Они распадаются на кетоны, которые служат альтернативными источниками энергии. Ацетон – это разновидность кетоновых тел. Кетоновые тела нужны для энергетической поддержки головного мозга в экстремальных ситуациях. В больших количествах они токсичны для организма. Сначала появится ацетон в крови. Позже он будет выделяться почками с мочой. Ацетон в моче у детейАцетон у ребёнка в организме накапливается быстрее, чем у взрослых. Запасы гликогена у детей до 7 – 8 лет невелики, поэтому ситуации, когда его не хватает, возникают чаще. Ацетон в моче у ребенка обнаруживается в следующих случаях.
Ацетон в моче у взрослыхУ взрослых ацетонурия встречается реже и часто является признаком обменных нарушений, ухудшения состояния при сахарном диабете, злокачественных опухолях, отравлениях, коматозных состояниях. Также ацетон может появиться в следующих ситуациях.
Ацетонурия при беременностиОрганизм беременной женщины настроен на то, чтобы выносить и родить ребёнка, поэтому все обменные процессы протекают куда интенсивнее. Ацетон в моче у беременных появляется в ситуациях, описанных выше, но относиться к ним нужно серьёзнее и не оставлять без внимания. На ранних сроках беременности ацетонурия может быть вызвана токсикозом с неукротимой рвотой, когда организм попросту не принимает пищу. Естественно, для обеспечения потребностей мамы и плода в ход идут жировые запасы, а в моче появляется ацетон. На поздних сроках причиной появления ацетона в моче становится гестационный диабет. Он характерен только для беременных и исчезает после рождения малыша. При каких симптомах педиатр направляет ребёнка на определение уровня ацетона в моче?Проявить бдительность следует, когда у ребёнка периодически бывают беспричинные ухудшения самочувствия, которые сопровождаются рвотой. Родители отмечают их взаимосвязь с нарушениями диеты. Важно выяснить, что рвота в таких случаях вызвана повышением ацетона, а не симптомом другого, возможно очень тяжёлого заболевания. При заболеваниях внутренних органов, например, пищеварительной системы, обнаружение ацетона в моче также позволит оценить тяжесть состояния ребёнка. Сахарный диабет – опасное заболевание с серьёзными осложнениями, которое важно вовремя распознать. Немалому проценту детей диагноз выставляется, когда в организме накапливаются кетоны, развивается кетоацидотическая кома.
С момента прекращения выработки инсулина до развития комы проходит от 2 до 4 недель! Сам кетоацидоз легко спутать с банальным вирусным гастроэнтеритом или отравлением. Проявляются они одинаково: плохое самочувствие, тошнота, рвота. Возможно обнаружение ацетона в моче. Чтобы исключить диабет обязательно нужно определить сахар крови. На развитие сахарного диабета может указать появление у ребёнка, который умеет контролировать мочеиспускание, ночного и дневного недержания мочи. Заподозрить его также можно по появлению постоянной жажды и усиленного аппетита на фоне похудения. В таких случаях лучше проверить количество глюкозы в крови. У детишек, которые получают лечение инсулином, содержание ацетона в моче поможет держать под контролем процесс лечения. Рекомендации при подготовке к анализуКонечно, если состояние малыша тяжёлое, либо нужно исключить осложнения сахарного диабета, то ни о какой подготовке не может быть и речи. В других случаях для достоверности анализа не помешает соблюдать некоторые правила сбора мочи. Диета и лекарственные препаратыТак как источником ацетона являются жиры, то за 3 – 4 дня до сбора анализа из рациона ребёнка исключается пища, богатая жирами, содержащая ароматизаторы, консерванты, искусственные красители. Рекомендовано соблюдать нормы питьевого режима и не допускать обезвоживания. Родители должны знать, что на фоне приёма некоторых антибактериальных и других препаратов в виде сиропов, которые содержат ароматизаторы и красители, также возможно повышение уровня ацетона в моче. У взрослых ложноположительный результат может быть на фоне приёма препаратов против болезни Паркинсона. ГигиенаПеред сбором мочи следует промыть наружные половые органы ребёнка тёплой водой. Можно использовать детские средства гигиены с нейтральным рН. В противном случае он может быть недостоверным из-за попадания туда элементов с кожи и половых путей. Как правильно собирать и можно ли долго хранить мочу?Для сбора мочи лучше использовать стерильную посуду, которая продаётся в аптеке. Если используется не аптечная посуда, её нужно хорошо вымыть в проточной воде и прокипятить вместе с крышкой. Для грудничков разработаны мочеприёмники. Они также стерильны и приклеиваются к коже, позволяя маме и папе не ждать, а малышу – не испытывать дискомфорта при процедуре сбора. Недопустимо переливать мочу из горшков, тарелок и т. д. В таком случае анализ с большой вероятностью будет недостоверен. У детей, которые контролируют процесс мочеиспускания, для более достоверного результата лучше брать для анализа среднюю порцию мочи, то есть пропустить первые струйки. Собранный анализ мочи должен быть доставлен в лабораторию в течение 1,5-2 часов. В противном случае начинаются процессы разложения. Анализ будет недостоверным. В современных лабораториях можно приобрести специальные контейнеры с консервантом. В таких случаях анализ можно доставить в течение дня. Интерпретация результатовВ норме концентрация кетоновых тел в моче не должна превышать 1 ммоль/литр. Современные лабораторные анализаторы определяют не конкретные цифры, а присутствие кетонов. Оно оценивается знаком «+» и варьирует от «+» до «++++». НормаАцетон в норме всегда присутствует в ничтожном количестве, которое не определяется. В таком случае в бланке исследования будет надпись «отриц» или «negative». Иногда после небольших погрешностей в диете кетоновые тела определяются на «+», либо «trace», что означает следовые количества. В большинстве случаев это тоже вариант нормы, который не требует какого-либо лечения. Исключение составляет сахарный диабет. Отклонения от нормыЕсли в анализе обнаружился ацетон в количествах «++» и более, то это уже проявление неблагополучия в организме. Требуется консультация врача, возможно – дальнейшее обследование, коррекция лечения. Результат «++++» в большинстве случаев потребует госпитализации ребёнка. Дообследование ребёнка при обнаружении ацетона в мочеОбычно дополнительные обследования назначаются при тяжёлом состоянии ребёнка, когда наличие ацетона в моче сопровождается другими клиническими проявлениями. В остальных случаях берётся только контрольный анализ мочи. Если ацетон в моче обнаруживается впервые, то в обязательном порядке исключается сахарный диабет. Доктор должен внимательно собрать жалобы родителей, обратить внимание на такие важные симптомы, как жажда, потерю веса на фоне повышенного аппетита, внезапно появившееся недержание мочи. В обязательном порядке проводится измерение уровня сахара в крови. Общий анализ крови позволит выявить воспалительные изменения в организме. Если ацетонурия обусловлена простудным заболеванием, с помощью него можно оценить тяжесть состояния и возможность осложнений. Чтобы исключить заболевания печени, почек, поджелудочной железы понадобится биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Подходы к лечению ацетонурииЕсли появление ацетона в моче не является симптомом сахарного диабета или патологии внутренних органов, то специальных способов лечения не требуется. Нужно приложить все силы для компенсации основного заболевания. При инфекционных заболеваниях, которые сопровождаются подъёмом температуры, рвотой, жидким стулом нужно Кетоновые тела в моче у ребенка: повышенные, норма в анализеАнализ мочи ребенка не всегда безупречен. Иногда родителей озадачивают избытком кетоновых тел в моче у ребенка. Необходимо знать, что это означает и какую опасность представляет для детского здоровья.Что означают кетоновые тела в моче у ребенкаКонцентрация кетоновых тел в анализе мочи проверяется с целью выявления ацетона. Он может образоваться в организме по разным причинам. Иногда ацетон – следствие обычных физиологических процессов, но порой он может говорить о наличии не выявленных заболеваний, которые требуют дополнительной диагностики. Кетоновые тела в моче у ребенка могут говорить о наличии заболеваний Следы кетонов в моче говорят о том, что ребенку требуется дополнительное врачебное обследование. Параллельно изучаются сопутствующие показатели – уровень глюкозы в крови, повышенное содержание лейкоцитов и СОЭ. Как выявить ацетон в мочеНе обязательно постоянно сдавать мочу для лабораторного анализа. Родители могут держать у себя дома специальные тест-полоски, которые быстро показывают нужный результат. Такой метод диагностики лучше использовать, если у ребенка возникли признаки ацетона. Своевременное выявление патологии значительно облегчает лечение и сокращает его сроки. Норма и повышенные кетоновые телаТест-полоски помогают провести предварительную диагностику, а точное вычисление количества кетоновых тел возможно только в лабораторных условиях. На основании полученных данных специалист проводит анализ состояния здоровья ребенка. После окончания исследования родителям на руки выдается его результат. Определить, насколько количество кетоновых тел превышает норму, можно по следующим обозначениям:
Сдавать лабораторное исследование на определение концентрации кетоновых тел необходимо в случае, если у ребенка возникнут признаки ацетона. Для своевременной диагностики уделяйте внимание состоянию и самочувствию малыша в течение дня и ночи. Причины ацетона в мочеАцетон в моче может быть проявлением как физиологического, так и патологического характера. Физиологический ацетон связан с нормальным развитием ребенка. Он не говорит о наличии каких-либо заболеваний. Обычно у детей он проявляется только единожды и самостоятельно исчезает без каких-либо последствий. Физиологический ацетон возникает сравнительно редко. Обычно это явление связано с нарушением слаженной работы внутренних органов, что может быть опасно для состояния здоровья ребенка. Дети дошкольного или младшего школьного возраста сталкиваются с ацетоном из-за нарушения углеыодного обмена. Также это может быть связано с дефицитом глюкозы в организме и с избытком в рационе питания белковых продуктов. К физиологическим предпосылкам ацетона относится стресс и эмоциональное потрясение. Это может сопровождаться большими энергетическими затратами, перепадами настроения. Кетоновые тела, образующиеся из-за этого, выводятся из организма с мочой, что и показывает лабораторное исследование. Часто этому предшествуют чрезмерные умственные и физические нагрузки, разного рода перенапряжения, постоянное нахождение под солнечными лучами, период после операции. Признаки ацетонаПервый признак, который должен насторожить родителей – это запах ацетона в моче. Следом за этим нужно присмотреться и к другим симптомам ацетона, которыми могут быть:
Если ребенок сдает в этот период общий анализ крови, показатели должны насторожить врача. Обычно специалист назначает ряд дополнительных обследований для постановки верного диагноза. Опасность ацетонаПовышенные кетоновые тела в моче без своевременного лечения могут привести к интоксикации всего организма. Это, в свою очередь, провоцирует отклонение в работе систем органов. Параллельно с этим ребенка мучает постоянная сильная и очень обильная рвота, которая провоцирует обезвоживание организма. Причину повышенных кетоновых тел нужно искать вовремя Последствия обезвоживания очень плачевные – при отсутствии врачебной помощи возможна кома и даже летальный исход. Лечение ацетонаЛечение ацетонимии должно проходить под строгим контролем педиатра. Оно включает в себя прием медикаментов, указанных в рецепте, а также соблюдение следующих рекомендаций:
Перед началом лечения врач может провести очистительную клизму, если она потребуется. Однако ее необходимость обусловлена причиной, спровоцировавшей ацетонимию. Если, например, она кроется в глистной инвазии, диатезе или дезинтерии, клизма не понадобится. Превышение нормы кетоновых тел может быть опасным признаком, который говорит о серьезных патологиях в организме ребенка, поэтому необходимо как можно быстрее определить причину такого явления. Вовремя начатое лечение и грамотное соблюдение рекомендаций врача поможет избежать плохих последствий отклонения. Читайте далее: ацетон в моче у ребенка Кетоны в моче у ребенка: норма, расшифровка, первая помощьКогда у ребенка повышаются кетоновые тела в моче, это не может не обеспокоить родителей. Сколько их должно быть у здорового малыша? Как повышение кетона в моче отразится на самочувствии ребенка? Какие опасные последствия ацетона в моче, как его лечить? На все эти вопросы родителям следует знать ответы до выявления симптомов недуга. Что такое кетоновые тела и сколько их должно быть в моче у ребенкаКетоны (иначе кетогенные аминокислоты) – это образованные в печени продукты полураспада белковых тел. Они делятся на ацетон, ацетоуксусную и бета-оксимасляную кислоту. Их считают промежуточным веществом – после появления кетонов в печени они быстро выводятся через мочевыделительную систему.
Что означают выявленные кетоновые тела в моче у ребенка? При нехватке глюкозы быстрорастущий детский организм включает в углеводный обмен другие источники энергии. Перерабатываются аминокислоты, поступающие с белком, в результате чего синтезируются кетоны. Сначала вещество накапливается в кровеносной системе. Потом принимаются за дело почки. Тогда диагностируется кетонемия или ацетонемия. Развитие патологии приводит к проникновению кетоновых тел в мочу ребенка. Когда скорость образования вещества превысит возможность почек к их выведению, организм начинает выводить токсины другими путями. У ребенка наблюдаются частые позывы к мочеиспусканию, рвота. Это опасное состояние, при котором малыш теряет много жидкости. Группа риска – это дети от одного до двенадцати лет.
На самом деле предельное их содержание является меньше, чем предельная чувствительность экспресс-теста (0,5 мкмоль на литр).
При незначительном превышении нормы диагностируется кетонурия. Кетоны в количестве 1-3 мкмоль – это кетонемия. Значение выше 3 мкмоль – тяжелое состояние (кетоноз), требующее срочной госпитализации. Как определяется ацетон в моче у ребенкаСреди методов диагностирования определить повышенное содержание кетонов в моче у ребенка помогают такие лабораторные пробы: Ленге, измененная Ротеры, Лестраде, Легаля. Их проводят по направлению врача исходя из медицинских показаний. Простой и популярный метод – экспресс-полоски на ацетон. Тест легко сделать дома при появлении запаха ацетона в моче, рвоте. Для получения результата тестовая полоска опускается на 2-3 минуты в мочу. Таблица расшифровки результатов анализа мочи на кетоновые тела у ребенка
Выпускаются кето-тесты также в виде индикаторных полосок, которые при контакте с мочой меняют цвет. Возле каждого деления указано примерное содержание кетонов у ребенка в моче. Когда под рукой нет тестовых полосок, можно воспользоваться нашатырным спиртом. Несколько капель раствора добавляется в емкость с мочой ребенка.
Редко бывают случаи, когда экспресс-тестирование ошибочно дает отрицательный результат. Следует обратиться к педиатру и пройти дополнительное обследование. Возможные причины кетонурии у ребенкаРазвитию патологии может способствовать нехватка глюкозы, когда она излишне расходуется или мало поступает с пищей. Кетонурию или ацетонурию вызывает избыточное содержание в рационе жирной еды, белков при ограничении потребления углеводов. Некоторые продукты способны провоцировать повышение ацетона. Повышенные кетоновые тела в моче у ребенка могут появиться в также по таким причинам:
Лишний кетон может являться следствием длительного плача, переутомления, высокой температуры, перегрева или переохлаждения, недоразвитости поджелудочной железы. Чем опасна кетонурия у ребенкаОрганизм здорового человека без проблем выводит кетоновые тела через пот, мочу, выдыхаемый воздух. Если повышено содержание кетоновых тел в моче у ребенка может развиться ацетонемический криз с обильной рвотой, вялостью, высокой температурой, жидким стулом. Кетоны вступают в химические реакции с мембранами клеток, окисляя их и даже разрушая ткани. Являясь токсином кетоген, вызывает сильное обезвоживание. Это уже серьезная угроза для жизни ребенка. Когда моча имеет резкий запах, вероятно, у ребенка превышен уровень глюкозы. Зачастую криз, вызванный диабетом, проходит при нормализации питания. Если лучше не становится, это сигнал серьезного нарушения метаболизма, которое может закончиться комой. Виды и симптомы ацетонемического кризаЗаболевание характерно только для детей. Кризисное состояние возникает на фоне повышения ацетона в моче, сопровождается комплексом симптомов:
Выделяют первичный и вторичный ацетонемический криз:
Первая помощь при ацетонемический кризеВажно вовремя купировать симптомы. Основные мероприятия можно провести дома. Вывести ацетон из организма помогают сорбенты, очистительная клизма. В целях недопущения обезвоживания нужно давать ребенку много пить. Это следует делать маленькими глотками, чтобы не вызвать рвоту. Малышей принудительно отпаивают со шприца. Желательно употреблять сладкие напитки, чередуя их с простой водой. Электролитный баланс восстановят регидратационные растворы. После криза нужно непременно измерить уровень сахара. Купировав симптомы, следует посетить педиатра. Желательно сделать УЗИ печени, сдать общий анализ крови. Как лечить ацетонуриюВ первую очередь нужно убрать снизить содержание ацетона в организме ребенка. Объем употребляемой ребенком жидкости рассчитывается из расчета 120 мл на килограмм веса. Если нет рвоты, показано специальное питание. При рвотных позывах кормить запрещено. Лечение ацетона в моче у ребенка требует нахождения в стационаре, если симптоматика ухудшается, при диабете, в грудном возрасте. После госпитализации пациенту показаны такие меры терапевтического воздействия:
Диета как необходимое условие для выздоровленияВажно избегать двух крайностей – голодания, обжорства. Необходимое условие – нельзя употреблять запрещенные продукты. Какие продукты непременно должны быть в питании?
Осложнения ацетонурии, как их предотвратитьВысокий показатель кетоновых тел в крови и моче ребенка вызывает ацетонемический криу. Если его не лечить, возможно, развитие диабета, серьезных патологий внутренних органов, кома, летальный исход. Из осложнений встречаются высокое артериальное давление, поражение почек и печени, болезни суставов. Снижает риск здоровый образ жизни, стабильное эмоциональное состояние. Полезно все, что укрепляет иммунитет – прогулки, хороший сон, умеренные физические нагрузки. Ограничить следует нахождение ребенка перед компьютером. Полезная профилактика – закаливание. Важно исключить негативные факторы в жизни ребенка. Хорошее настроение, радостные моменты уменьшат риск появления многих недугов, в том числе кетонурии, ацетонемии. что это, норма, причины повышенияКетоновые (ацетоновые) тела – обобщенное название для группы веществ, которая включает бета-гидроксибутират, ацетон и ацетоацетат. Ацетон, в отличие от двух других, не является энергетическим источником и не может окисляться в организме. Кетоны представляют собой органические кислоты, скапливание их в организме приводит к смещению водородного показателя (pH) в кислую сторону. Увеличение концентрации кетонов в крови называется гиперкетонемией, а «закисление» организма в этом случае именуют кетоацидозом. При этом нарушаются процессы ферментации. Синтез кетоновых тел у ребенка увеличивается при следующих состояниях:
Повышенное содержание ацетоацетата способствует активации синтеза ацетона – токсического вещества. От этого страдают все ткани и органы, но больше всего – нервная система. В организме срабатывают защитные механизмы, вследствие чего некоторый процент кетонов выводится с мочой. Состояние, при котором ацетоновые тела выводятся с мочой, называется кетонурией. Кетоны также содержатся в выдыхаемом воздухе – так организм избавляется от ацидоза. Наличие кетонов в моче у ребенка связано с различными патологическими состояниями: диабетом, аномалиями конституции и прочими причинами. Содержание статьи Какая норма кетоновых тел для детей?В норме кетоны в моче у человека любого возраста определяться не должны. Наличие ацетоновых тел в моче определяется посредством полуколичественного анализа. Избыток кетонов возникает при голодании, диабетическом и недиабетическом кетоацидозе. Оценить уровень кетонов в моче у ребенка в домашних условиях можно при помощи специальных индикаторных полосок и тест-таблеток (Ketostix, Chemstrip K, Урикет-1 и другие). Нужно учитывать, что каждый из таких тестов предназначен для определения конкретного вещества. Так, например, Acetest используют для обнаружения ацетона, Ketostix – ацетоуксусной кислоты. Визуальный диапазон полосок Урикет-1 составляет 0,0-16,0 ммоль/л. Результат оценивают через одну минуту после погружения сенсорной зоны в мочу на 2-3 секунды. Цвет полоски сравнивают со шкалой, предложенной производителем. Белый цвет (отсутствие даже легкого окрашивания) говорит об отсутствии ацетона в моче (0,0 ммоль/л), бледно-розовый цвет соответствует значению 0,5 ммоль/л, более интенсивная окраска – от 1,5 до 16 ммоль/л. Какие причины появления кетоновых тел в моче у ребенка?Кетонурия появляется при сахарном диабете, голоде, низко- или безуглеводном питании, рвоте и диарее. Сахарный диабет первого и второго типа – самые распространенные формы болезни. Сахарный диабет первого типа нередко встречается у детей и подростков, хотя недуг может заявить о себе когда угодно. Аутоиммунный диабет обусловлен разрушением бета-клеток, присутствием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу. Идиопатический диабет чаще регистрируется у людей, не являющихся европеоидами. Диабет второго типа среди детей встречается очень редко. Болезнь протекает в этом возрасте скрыто или с минимальными клиническими проявлениями. Однако инфекции и сильный стресс могут спровоцировать ацетоновый всплеск. Наличие кетонов в моче у ребенка указывает на декомпенсацию диабета, вызванную инсулиновым дефицитом. Кетонурия у детей также бывает при тяжелых инфекционных заражениях, протекающих с фебрильной и пиретической лихорадкой, при голодании, особенно у маленьких детей. Кетонурия недиабетической природы появляется у детей при такой аномалии конституции, как нервно-артритический диатез (НАД). Это генетически обусловленное метаболическое нарушение, которое выражается в виде гипервозбудимости, аллергических и других проявлений. НАД наблюдается у 2-5% детей, т. е. намного реже, чем остальные типы диатеза. Заболевание связано с наследственными и различными экзогенными факторами. К внешним факторам относится злоупотребление белком (преимущественно мясом) беременной женщиной или маленьким ребенком. У детей с НАД нарушаются метаболические процессы, вследствие чего периодически возникает ацетонемический криз. Для синдрома ацетонемической рвоты у детей характерны появление ацетонового запаха изо рта при отсутствии гипергликемии, кетонурия, ацидоз. Такая рвота регистрируется у детей в возрасте от двух до десяти лет (как правило, у девочек) и полностью пропадает при наступлении полового созревания. Вызвать рвоту могут психоэмоциональное перенапряжение, физические нагрузки, несбалансированный рацион. Рвота начинается неожиданно или после череды предвестников: вялости, головной боли, отсутствия аппетита, резкого запаха изо рта, запоров. Рвоту сопровождают жажда, дегидратация, интоксикация, одышка, тахикардия. Рвотные массы и дыхание имеют запах ацетона. Тест на присутствие кетонов в моче положительный. Такое состояние проходит через один-два дня. При постановке диагноза выясняют природу кетоацидоза – диабетическую или недиабетическую. Главными особенностями недиабетического кетоацидоза являются отсутствие диабетического анамнеза, гипогликемия и гораздо лучшее состояние пациента. Для определения гипер- и гипогликемической комы проводят экспресс-диагностику кетонов, которая базируется на том, что при гиперкетонемии ацетоновые тела выводятся с мочой. Для этого проводится цветная реакция на ацетон в моче. Ранее диагноз ставили по специфическому запаху изо рта, напоминающему прелые яблоки. КлассификацияСейчас в педиатрии выделяют первичный и вторичный ацетонемический синдром. Первичный по-другому называют идиопатическим, вторичный формируется на фоне имеющихся болезней. Первичный (неясного генеза или идиопатический)Первичный синдром появляется при неправильном питании (продолжительные голодные паузы, злоупотребление жирами). Такой тип нарушения является маркером НАД и представляет собой синдром ацетонемической рвоты. Главный располагающий фактор – наследственная аномалия конституции (т. е. НАД). В то же время нужно учитывать, что любые токсичные, пищевые, стрессовые и гормональные влияния на энергообмен (даже у детей без НАД) могут вызвать ацетонемическую рвоту. Вторичный (патологический)Вторичный синдром формируется на фоне инфекций, гормональных нарушений, соматических болезней, а также при повреждениях и опухолях ЦНС. Кетоацидоз может появиться в ранний постоперационный период (например, после вырезания гланд). Некоторые ученые с осторожностью рассматривают диабетический кетоацидоз как форму вторичного ацетонемического синдрома. Такая точка зрения основана на том, что первый связан с иными причинами (инсулиновая недостаточность) и нуждается в абсолютно другом лечении. Для педиатра важно определить первичность или вторичность кетоацидоза. В диагностике вторичного ацетонемического синдрома следует установить точный этиологический фактор, так как от этого зависит тактика лечения. Необходимо исключить острую хирургическую патологию, опухоль ЦНС и инфекцию. Что делать, когда результаты анализов показывают 4.0 ммоль/л?Такой показатель указывает на ацетонемию средней тяжести. Если ацетон в моче появляется не впервые, и родителям известна причина нарушения, лечение можно проводить дома. Следует вызвать педиатра и строго выполнять его назначения. Для регидратации организма одного отпаивания мало, следует проводить комплексное лечение. Если симптомы ацетонемии и ацетонурии появились впервые, необходимо вызвать скорую помощь, так как состояние ребенка может требовать стационарного лечения. Почему запах ацетона у мочи?Избыток кетоновых тел выводится с мочой – отсюда и характерный резкий запах. Как таковым ацетоном моча не пахнет, запах больше похож на аммиачный или фруктовый. Также запах появляется изо рта и напоминает аромат прелых яблок. При появлении этих симптомов следует проверить мочу с помощью индикаторной полоски. Что такое ацетонемический криз?Ацетонемический криз представляет собой крайнее проявление дисметаболического синдрома. Спровоцировать это состояние могут стрессы, ОРВИ, насильственное кормление, злоупотребление мясной и жирной пищей при нехватке углеводов, шоколад, интенсивные нагрузки. Клинические проявления:
В момент криза в моче выявляется ацетон, после – уробилин. Криз проходит через пару дней при адекватной терапии. Как лечить?Лечение при недиабетической кетонурии комплексное. В первые 12 часов показан голод, проводят регидратационные мероприятия. При обезвоживании легкой степени принимают Регидрон. Можно давать ребенку щелочную минеральную воду. Жидкость нужно давать понемногу, но часто (каждые 20 минут по десертной ложке). В качестве противорвотного средства подойдет Мотилиум (лучше в форме суспензии). Ребенку дают энтеросорбенты (Полисорб, Смекта). После прекращения рвоты назначают ферменты (Панкреатин). При любых проявлениях ацетонемического криза следует вызвать педиатра или скорую помощь, чтобы врач оценил степень обезвоживания и тяжесть состояния. Не во всех случаях удается отпаивать ребенка в домашних условиях, так как этому препятствует неукротимая рвота. При среднетяжелой и тяжелой степени обезвоживания проводят инфузионную терапию в стационаре. Диета и питаниеПри недиабетическом ацетонемическом синдроме важное место занимает диета. В первые сутки ребенка не кормят. По мере прекращения рвоты назначают легкую диету с легкодоступными углеводами и ограничением жиров. Нужно соблюдать питьевой режим. Исключают наваристые бульоны, жареное, тушеное мясо, жирные блюда, колбасы, копченое, острую пищу, сладкое, мучное и некоторые овощи (щавель, редис, зеленый горошек). Можно давать каши на воде или молоке-воде (1:1), куриный бульон (вторичный), вареный картофель, молочные продукты, сухарики, печенье «Мария», печеные яблоки, отварную нежирную рыбу. К подростковому возрасту кризы проходят. Родители должны помнить о том, что своевременное обращение за медицинской помощью и соблюдение рекомендаций врача способствуют быстрому купированию приступа и предотвращению осложнений. причины повышенного ацетона, симптомы, лечение, нормаАцетон в моче у ребенка, или ацетонурия, возникает вследствие нарушения обмена веществ. В медицине состояние называют другим термином – кетонурия. Необходимо знать, насколько она опасна, и можно ли ее предотвратить. Откуда берется ацетон в моче у ребенкаАцетоновые или кетоновые тела образуются только в печени. Это нормальные продукты обмена веществ при распаде жировых клеток. В метаболизме организма ребенка они играют важную роль в случае недостаточности глюкозы как источника питания. Ацетон в моче у ребенка появляется при недостаточности глюкозы Кетоновые тела при нормальном метаболизме быстро утилизируются. Однако повышение их нормы может говорить о нарушении жирового, белкового и углеводного обмена. В избытке эти химические вещества проявляют токсические свойства. Вместе с ацетоном в моче могут обнаруживать и другие кетоновые тела – ацетоуксусную и бета-оксимасляную кислоты. При дефиците углеводов происходит ускоренное разложение жиров на составляющие – глюкозу, ацетоновые тела и воду. Изначально продукты метаболизма циркулируют в крови, а оттуда попадают в мочу. Причины ацетонурииЕсли у взрослых кетонурия имеет важное диагностическое значение при тяжелых формах сахарного диабета, то у ребенка факторы появления ацетона различны. Это связано с лабильностью углеводного обмена растущего организма. Запасы глюкозы у детей быстро истощаются, поэтому даже незначительные погрешности в питании могут привести к ацетонурии. Выделяют 2 группы причин появления ацетоновых тел:
Пусковыми механизмами энергетического голодания являются:
У детей при сахарном диабете 1 типа повышается уровень ацетона. Отсутствие инсулина, который помогает глюкозе проникнуть в клетку, приводит к ее дефициту в тканях. В результате организм вынужденно переходит на альтернативный источник энергии – кетоновые тела. Частое проявление ацетона в урине у ребенка-диабетика говорит о том, что лечение требует коррекции. Погрешности в диете, распорядке дня или дозе инсулина ухудшают течение болезни. К ацетонурии приводят следующие состояния:
На фоне потребления жирной пищи при недостаточном поступлении углеводов может также развиваться кетонурия. У грудничков ацетоноурия практически всегда связана с недостаточным кормлением. Однако при наследственном агликогенозе у детей возникает превышение уровня ацетона в утреннее время. Состояние может сопровождаться судорогами и рвотой. Клиническая картина ацетонурииКогда кетоновые тела есть в моче, возникают характерные симптомы. Поскольку состояние зачастую развивается вследствие других болезней, преобладают признаки основной патологии. Появление ацетона в моче может быть связано с физическим и нервным переутомлением К симптомам ацетонурии относятся:
Необязательно проявление всех признаков. Клиническая картина зависит от уровня ацетона, чувствительности организма, основной причины возникновения ацетонурии. При затянувшемся ацетонемическом синдроме к симптомам присоединяются:
В лабораторных показателях превышают лейкоциты, наблюдается увеличение СОЭ, снижение глюкозы и хлоридов в биохимическом исследовании. При отравлении организма или болезнях почек в урине может появиться эпителий. В тяжелых случаях токсическое действие кетоновых тел приводит к угнетению функций головного мозга. У ребенка это проявляется сонливостью, апатией, потерей или спутанностью сознания, судорогами. Если вовремя не назначить лечение, возможно развитие комы и отека мозга. Как определить ацетонАцетонурия с глюкозурией у ребенка может свидетельствовать о возникновении диабета 1 типа. Содержание кетоновых тел оценивают в лабораторных условиях при помощи пробы Легаля или Ланге с нитропруссидом или тест-полосками в домашних условиях. Такие полоски продаются в аптеках. Чтобы определить ацетон в моче у ребенка, полоски опускают в мочу. Результаты определяют по изменению цвета от слабого розового до интенсивного фиолетового. Сравнивают с индикаторной линейкой. Чем интенсивнее окраска, тем выше уровень ацетона.
Если при проведении исследования в крови и моче обнаружено завышенное содержание кетоновых тел и высокий уровень глюкозы в моче, то это расценивают как предвестник кетоацетотической комы. Что делать для снижения уровня ацетонаПосле выявления основного фактора развития ацетонурии врач определяет тактику лечения. В первую очередь устраняют факторы, которые превышают уровень кетоновых тел. Вторым шагом для улучшения самочувствия является восполнение дефицита энергии. Что делать в этом случае, определяет врач, исходя из общего состояния ребенка. Пациенту необходима пища, богатая простыми углеводами или сладкое питье. В домашних условиях повышенный ацетон можно устранить 40% раствором глюкозы. Если такового нет, разводят сахар или дают компоты из сухофруктов. Не рекомендуют без назначений врача давать любые лекарственные препараты. В случаях невозможности напоить или накормить ребенка из-за наличия боли или неукротимой рвоты, прибегают к внутривенному введению растворов в условиях стационара.
В комплекс лечения входит коррекция питьевого режима. При нарушении водно-электролитного баланса детям дают раствор Регидрона, минеральные щелочные воды. После проведения всех мер по снижению кетонов показано повторное проведение анализа. После выздоровления родители должны пересмотреть рацион ребенка, провести коррекцию физических и умственных нагрузок, организовать правильный режим дня. В меню обязательно должны присутствовать углеводы, свежие фрукты и ягоды. Итак, когда анализ мочи показал кетоновые тела, следует восполнить энергетический запас при помощи сладких напитков или глюкозы в таблетках. В большинстве случаев такие меры помогают снизить уровень ацетона. Если же наличие ацетона в моче у ребенка подтверждается неоднократно, следует пройти полное обследование и выявить причину патологического состояния. Также рекомендуем почитать: повышенные кетоновые тела в моче у ребенка норма, причины отклонений и методы леченияОдной из причин заболевания ребенка может быть повышенный показатель ацетона в его моче, что характерно при ацетонурии. Болезнь у детей может проявляться из-за отсутствия правильного питания и неправильного образа жизни, также может возникать вместе с другими тяжелыми заболеваниями. Чтобы узнать о наличии в моче ацетона, выпускают тест-полоски, которыми можно пользоваться и в домашних условиях. Узнаем подробнее, какая норма ацетона в моче у ребенка. Симптомы ацетонурии у ребенкаДля заболевания характерны следующие симптомы:
Определение уровня ацетона в моче экспресс-методомУзнать о повышенном показателе ацетона можно самостоятельно в домашних условиях, для этого используя тест-полоски. Приобрести их можно в аптеке за относительно невысокую цену. Тест состоит из полоски лакмусовой бумаги, одна сторона которой пропитывается особым химическим реагентом, реагирующим на присутствие кетоновых тел. Для проведения теста нужно брать только свежую урину, затем индикаторная часть полоски погружается в мочу на 1-2 минуты, после чего можно оценивать результат. По меняющемуся цвету индикаторной части полоски можно делать выводы о наличии кетоновых тел. Понять, насколько течение болезни серьезно, можно, сравнив цвет полоски со шкалой, имеющейся на упаковке теста. Положительный результат на ацетон в урине оценивается от одного до трех или пяти «+». Зависит это фирмы, производящей тест-полоски. Какая норма ацетона в моче у ребенка?В норме в моче у детей вообще не должно быть кетоновых тел, допустимо лишь незначительное содержание, ведь они являются промежуточными звеньями синтеза глюкозы.Допустимое значение ацетона в моче варьируется от 0,5 до 1,5 ммоль/л. В этом случае можно говорить о легкой степени заболевания. Если показатель будет равен 4 ммоль/л, то это свидетельствует о средней тяжести ацетонурии. Важно не упустить момент и предпринять необходимые меры, чтобы показатель не увеличивался. Присутствие в моче 10 ммоль/л кетоновых тел говорит о наличии заболевания тяжелой степени. Лечение ребенка в данном случае должно проходить в стационаре. Что делать, если показатель повышен?Если все характерные симптомы ацетонурии у ребенка присутствуют, необходимо обратиться к врачу. Допустимо лечение ребенка в домашних условиях, но под присмотром врача. Первым делом необходимо:
Если инфекция является причиной болезни, назначаются антибиотики. Чтобы организм очистить от ацетона, назначают энтеросорбенты. Когда показатель ацетона слишком велик, это приводит к недостатку глюкозы в организме, в этом случае ребенку понадобится капельница для восстановления сил. Очень важно не допустить обезвоживания организма, поэтому необходимо пить больше жидкости. Нужно придерживаться диеты, что поможет снизить уровень в моче кетоновых тел. Со стороны родителей важен контроль за тем, чтобы ребенок не голодал и не переедал. В период обострения в рационе должны быть молочные продукты, фрукты, варенье, мед, овощи, печенье. Необходимо соблюдать режим дня, спать ребенок должен не менее 8 часов. Больше времени гулять на свежем воздухе. Незначительная физическая нагрузка будет только полезна, это могут быть пробежки или купание в бассейне.Видео по темеО причинах и лечении ацетонурии у детей в видео: Столь неприятные симптомы заболевания могут проявляться у детей до 12 лет. Дальше ферментативная система полностью сформирована, если нет серьезных заболеваний, ацетонурия не проявляется у детей старшего возраста. Как бы там ни было, причину болезни стоит искать в неправильном питании и образе жизни, стараться ее устранить. При появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу, который назначит лечение. Запах ацетона в моче женщин, мужчин и детейНе назначать лечение до постановки окончательного диагноза. Чтобы избавиться от запаха ацетона в моче, нужно точно знать причину этого явления. Часто, чтобы нормализовать качество мочи и убрать запах ацетона, достаточно скорректировать диету и режим дня. Коррекция режима дня подразумевает установление качественного и полноценного сна, обязательное наличие физических нагрузок - например, в виде ходьбы или утренней гимнастики.Если у малыша был обнаружен запах ацетона в моче, очень важно не только обеспечить ребенку нормальную двигательную активность, но и резко ограничить нахождение малыша перед телевизором и компьютером. Не рекомендую чрезмерные физические и умственные нагрузки: на время лучше исключить дополнительные школьные занятия, тренировки. Учитывая возможности занятий спортом, предпочтение следует отдавать легкой атлетике и плаванию. Коррекция диеты должна выглядеть так:
Следует отказаться от полуфабрикатов, газированных напитков, консервов, чипсов, а также от блюд из ресторанов быстрого питания. Правильное питание во многом определяет качество лечения, поэтому не пренебрегайте им. Лекарства
Физиотерапевтическое лечениеПри обнаружении запаха ацетона в моче использование физиотерапии возможно только после постановки окончательного диагноза.Цель такого лечения - улучшить обменные процессы, предотвратить сужение сосудов, ускорить периферическое кровообращение. По усмотрению врача возможны следующие процедуры:
При запахе ацетона в моче нежелательно проводить УФ-облучение, применять электрофорез с новокаином, использовать импульсные токи - хотя бы до выявления основного заболевания. Альтернативное лечение
Народные целители рекомендуют добавлять в блюда чеснок, хрен, свеклу, фасоль, а также пить больше жидкости - помимо простой питьевой воды можно приготовить травяные чаи и отвары. [18], [19], [20], [21] Лечение травамиВ качестве помощи при появлении запаха ацетона в моче можно использовать лечение травами. Лекарственные растения хорошо сочетаются с диетой, а также со многими лекарствами, которые принимаются под наблюдением врача. Из огромного списка лечебных трав рекомендуется отдать предпочтение таким травам и растениям:
Нормализующим свойством, регулирующим обменные процессы в организме, обладают и другие растительные компоненты: корневище женьшеня, экстракт левзеи, настойка заманихи, экстракт элеутерококка. С запахом ацетона в моче также поможет свежий сок из картофеля, белокочанной капусты, малины, груши и кизила. ГомеопатияГомеопатия помогает нормализовать уровень глюкозы в крови, улучшить качество крови, очистить мочевыделительную систему, сохранить функциональные возможности организма.Дозировки препаратов назначаются индивидуально, что зависит от конституции, возраста пациента, а также от основного заболевания.
Хирургическое лечение при появлении запаха ацетона в моче, как правило, не проводится. .Частое мочеиспускание у детей: причины, диагностика и лечениеПоллакиурия или учащенное мочеиспускание в дневное время обычно считается сенсорным позывом, при котором ребенок часто чувствует, что собирается помочиться без какой-либо физической потребности в этом. Ребенок может каждый раз выделять только небольшое количество мочи (1). Поскольку это состояние протекает без каких-либо других симптомов, оно является доброкачественным и проходит самостоятельно, длится от нескольких недель до нескольких месяцев (2). Также у некоторых детей могут быть повторяющиеся эпизоды поллакиурии в течение более длительного периода времени. Прочтите этот пост, чтобы узнать о причинах и симптомах поллакиурии и о том, как вы можете помочь своему ребенку справиться с этим заболеванием. Как часто ребенок должен мочиться в течение дня?Не существует жестких правил, определяющих, сколько раз ребенок может мочиться в день. Однако можно с уверенностью сказать, что посещение туалета каждые два часа является нормальным. Иногда ребенок может мочиться чаще, если он выпил больше жидкости, в холодную погоду или просто для развлечения (дети младшего возраста). Что вызывает частое дневное мочеиспускание у детей?Причина частого дневного мочеиспускания точно не известна. Это состояние редко связано с какой-либо физической причиной (3). Специалисты считают, что это может быть связано с психологическими или психогенными факторами. В некоторых случаях стресс или проблемы, связанные со школой, домом или семьей, могут быть пусковыми факторами у детей (2). Триггерные или провоцирующие факторы могут включать следующие (2, 3, 4, 5, 6).
Часто у детей с этим заболеванием не может быть выявлен очевидный пусковой фактор. [Читать: Инфекция мочевыводящих путей у детей] Симптомы частого мочеиспускания или поллакиурии у детейПризнаки и симптомы поллакиурии могут включать следующие (4, 7)
[Читать: Боль в животе у детей] ДиагнозПоллакиурия - доброкачественное заболевание. Поэтому практикующие врачи не могут выбрать инвазивное обследование, если отчет об анализе мочи и результаты физикального обследования в норме. Врачи обычно изучают историю болезни и проводят медицинский осмотр (1). Кроме того, врачи различают частое дневное мочеиспускание (поллакиурию) от полиурии (чрезмерное выделение или отхождение мочи) из-за метаболических нарушений , таких как несахарный диабет и сахарный диабет (2). Врачи могут предложить следующие лабораторные или клинические исследования (1, 4).
[Прочитать: .Инфекций мочевыводящих путей у детей: почему они возникают и как их предотвратить1. Гинзбург CM, McCracken GH Jr. Инфекции мочевыводящих путей у детей раннего возраста. Педиатрия . 1982; 69: 409–12 .... 2. Wiswell TE, Смит FR, Бас JW. Снижение заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей у младенцев мужского пола, подвергшихся обрезанию. Педиатрия . 1985; 75: 901–3. 3. Wiswell TE, Миллер GM, Гельстон HM младший, Джонс СК, Clemmings AF.Влияние статуса обрезания на периуретральную бактериальную флору в течение первого года жизни. Дж Педиатр . 1988. 113: 442–6. 4. Винберг Дж., Боллгрен I, Готефорс Л, Гертелиус М, Туллус К. Крайняя плоть: ошибка природы? Ланцет . 1989; 1 (8638): 598–9. 5. Боллгрен I, Винберг Дж. Периуретральная аэробная бактериальная флора здоровых мальчиков и девочек. Acta Paediatr Scand .1976; 65: 74–80. 6. Крафт Дж. К., Стейми Т.А. Естественное течение симптоматической рецидивирующей бактериурии у женщин. Медицина . 1977; 56: 55–60. 7. Bergstrom T, Линкольн К, Орсков Ф, Орсков I, Винберг Дж. Исследования инфекций мочевыводящих путей в младенчестве и детстве. 8. Реинфекция против рецидива при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. Оценка посредством выявления инфекционных организмов. Дж Педиатр .1967; 71: 13–20. 8. Кунин С.М., Дойчер Р., Paquin AJ. Инфекция мочевыводящих путей у школьников: эпидемиологическое, клинико-лабораторное исследование. Медицина . 1964; 43: 91–130. 9. Марилд С, Джодал У, Мангелус Л. Истории болезни детей с острым пиелонефритом по сравнению с контрольной группой. Pediatr Infect Dis J . 1989; 8: 511–5. 10. Писакане А, Грациано Л, Маццарелла G, Скарпеллино Б, Зона Г.Инфекция грудного вскармливания и мочевыводящих путей. Дж Педиатр . 1992; 120: 87–9. 11. Винберг Дж., Гертелиус-Эльман М, Моллби Р., Nord CE. Патогенез инфекции мочевыводящих путей - экспериментальные исследования устойчивости влагалища к колонизации. Педиатр Нефрол . 1993; 7: 509–14. 12. Лидефельт К.Дж., Боллгрен I, Nord CE. Изменения периуретральной микрофлоры после приема антимикробных препаратов. Арч Дис Детский .1991; 66: 683–5. 13. Bauer SB. Невропатология нижних мочевыводящих путей. В: Келалис П.П., Кинг Л.Р., Бельман А.Б., ред. Клиническая детская урология. 3-е изд. Филадельфия: Сондерс, 1992: 399–440. 14. O'Regan S, Язбек С, Шик Э. Запор, нестабильность мочевого пузыря, синдром инфекции мочевыводящих путей. Клин Нефрол . 1985; 23: 152–4. 15. Лёнинг-Бауке В. Недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей и их разрешение при лечении хронических запоров в детском возрасте. Педиатрия . 1997; 100: 228–32. 16. Винберг Дж. Какие гигиенические меры рекомендуются для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей и какие доказательства подтверждают этот совет? Педиатр Нефрол . 1994; 8: 652. 17. Кунин СМ. Инфекции мочевыводящих путей у взрослых. В кн .: Кунин В.М., ред. Инфекция мочеиспускательного канала. 5-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1997: 129–56. 18. Кунин СМ. Патогенез инфекции: вторгшиеся микробы.В кн .: Кунин В.М., ред. Инфекция мочеиспускательного канала. 5-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1997: 280–321. 19. Ericsson NO, Фон Хеденберг C, Тегер-Нильссон AC. Вульвоуретральный рефлюкс: фикция? Дж Урол . 1973; 110: 606–8. 20. Аворн Дж., Монане М, Гурвиц JH, Глинн Р.Дж., Ходновский I, Lipsitz LA. Уменьшение бактериурии и пиурии после приема клюквенного сока. JAMA . 1994; 271: 751–4. 21. Дик П.Т., Фельдман В. Рутинная диагностическая визуализация для инфекций мочевыводящих путей у детей: систематический обзор. Дж Педиатр . 1996; 128: 15–22. 22. Отчет рабочей группы исследовательского отдела Королевского колледжа врачей. Рекомендации по ведению острой инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте. Дж. Р. Колл Врачи Лондон . 1991; 25: 36–42. 23. Koff SA. Практический подход к оценке инфекции мочевыводящих путей у детей. Педиатр Нефрол . 1991; 5: 398–400. 24. Haycock GB. Практический подход к оценке инфекции мочевыводящих путей у детей. Педиатр Нефрол . 1991; 5: 401–2. 25. Gleeson FV, Гордон И. Визуализация при инфекции мочевыводящих путей. Арч Дис Детский . 1991; 66: 1282–3. 26. Бельман А.Б. Комментарий. Педиатр Нефрол . 1997; 11: 180–81. 27. Маккензи-младший, Фаулер К., Холлман А.С., Таппин Д, Мерфи А.В., Битти TJ, и другие.Значение УЗИ у ребенка с острой инфекцией мочевыводящих путей. Br J Урол . 1994; 74: 240–4. 28. Шринарасимхайя V, Алон США. Урорадиологическое обследование детей с инфекцией мочевыводящих путей: необходимы ли ультразвуковое исследование и кортикальная сцинтиграфия почек? Дж Педиатр . 1995; 127: 373–7. 29. Старк Х. Инфекции мочевыводящих путей у девочек: рентабельность рекомендуемых в настоящее время процедур расследования. Педиатр Нефрол . 1997; 11: 174–7. 30. Старейшина Я.С., Питерс CA, Арант Б.С. младший, Эвальт Д.Х., Хоутри CE, Гурвиц RS, и другие. Сводный отчет группы рекомендаций педиатрического пузырно-мочеточникового рефлюкса по лечению первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Дж Урол . 1997; 157: 1846–51. .Симптомы, причины и лечение частого мочеиспусканияЧастое мочеиспускание часто вызывается заболеваниями, поражающими части мочевыводящих путей, включая почки, мочевой пузырь, мочеточники и уретру. Другие состояния, такие как диабет, проблемы с простатой и беременность, также являются частыми причинами частого мочеиспускания. (2) Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются наиболее частой причиной частого мочеиспускания. Они возникают, когда бактерии проникают в уретру, которая соединяет половой член или влагалище с мочевым пузырем.Это вызывает воспаление, которое может снизить способность мочевого пузыря удерживать мочу. (3) ИМП могут поражать несколько частей мочевыводящих путей: уретрит - это инфекция уретры, цистит - инфекция мочевого пузыря, а пиелонефрит - инфекция почек. ИМП часто встречаются у женщин и девочек. Дополнительные симптомы обычно включают жжение во время мочеиспускания, а также периодическую лихорадку, боль в пояснице, кровь в моче или мочу с неприятным запахом. (2) Диабет Частое мочеиспускание может быть признаком неконтролируемого диабета 1 или 2 типа.Когда диабет не контролируется, избыток сахара вызывает переход большего количества жидкости из почек в мочу. Неконтролируемый диабет - наиболее частая причина полиурии или частого мочеиспускания. Дополнительные признаки могут включать чрезмерную жажду и голод, потерю веса, усталость, проблемы со зрением и изменения настроения. (2) Если вы подозреваете, что у вас диабет, важно как можно скорее поговорить с врачом. Частое мочеиспускание может вызвать обезвоживание и привести к серьезным проблемам с почками, диабетическому кетоацидозу или гиперосмолярной коме - состояниям, которые могут быть опасными для жизни.(5) Проблемы с простатой Увеличенная простата может вызвать сокращение мочевого пузыря и повлиять на отток мочи. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, также известная как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, является наиболее частой причиной частого мочеиспускания у мужчин старше 50 лет. Дополнительные симптомы могут включать затрудненное мочеиспускание, подтекание мочи, частые подъемы по ночам для мочеиспускания и ощущение, что мочеиспускание затруднено. неполный. (2) Беременность Частое мочеиспускание во время беременности не является признаком каких-либо медицинских проблем и обычно происходит в течение последних нескольких месяцев беременности.Растущая матка и плод давят на мочевой пузырь, который необходимо чаще опорожнять. Это также может вызвать подтекание мочи во время чихания или кашля. Беременные женщины также подвержены повышенному риску инфекций мочевыводящих путей. Дополнительные медицинские причины частого мочеиспускания могут включать: (6) Употребление алкоголя и кофеина также может вызвать более частое мочеиспускание. Некоторые лекарства также могут вызывать частое мочеиспускание. Мочегонные средства, такие как Лазикс (фуросемид), Демадекс (торсемид), Бумекс (буметанид), Максзид (триамтерен с гидрохлоротиазидом) и Эзидрикс, Гидродиурил или Оретик (гидрохлоротиазид), могут увеличить выработку мочи почками.Седативные средства и миорелаксанты, включая валиум (диазепам), либриум (хлордиазепоксид) и ативан (лоразепам), также могут вызывать частое мочеиспускание. (7) .Психотерапевт Гаэль Линденфилд исследует роль бабушек и дедушек сегодня.
Меня никто не предупреждал, что в 40 лет я начну с тоской ворковать в коляски. Я был совершенно не готов встретить этот новый аспект себя. Мое собственное гнездо только что опустело, и я нетерпеливо заполнял «вакуум» бесчисленными карьерными и путешествующими по миру приключениями. По общему признанию, главное видение на всю оставшуюся жизнь действительно включало в себя несколько сцен счастливых бабушек и дедушек, но они были более далекими и скорее семейной шуткой, чем серьезным предсказанием.Так что это странное примитивное стремление расширить мою семью до другого поколения озадачило и даже немного раздражало. Когда пришло подходящее время, у меня, конечно же, было все намерение стать сознательным и вовлеченным дедушкой и бабушкой. Но это было больше похоже на то, чтобы поступать правильно для детей, чем на удовлетворение моей глубокой инстинктивной потребности. Как психотерапевт, я прекрасно понимаю, насколько хорошие отношения с бабушкой и дедушкой могут изменить жизнь. Он предлагает гораздо больше, чем просто лакомства, дополнительное время и дешевую няню.Хорошие бабушка и дедушка помогают укрепить психологическую безопасность, заставляя своих внуков чувствовать себя частью гораздо более широкой, разнообразной и стабильной поддерживающей семейной сети. Они также дают им ощущение своего места в истории и эволюции и придают их жизни осмысленное представление о перспективе. Даже когда мы достигаем совершеннолетия, на наше психологическое здоровье могут повлиять отношения, которые у нас могли быть или не быть с нашими бабушками и дедушками. Я часто работаю с людьми, у которых (мягко говоря!) Далеко не идеальные отношения с собственными родителями.Много раз мне удавалось помочь людям эмоционально исцелиться, просто пробуждая заветные воспоминания о гораздо более счастливых и безоговорочно любящих отношениях с бабушкой и дедушкой. Алан, по его собственным словам, был «безнадежным примером трудоголизма». Он по-прежнему чувствовал себя ведомым, пытаясь угодить своему амбициозному отцу-перфекционисту. Но, к счастью, я обнаружил, что он также получил гораздо более безоговорочную любовь от своего более спокойного, счастливого и ласкового дедушки. Помещение фотографии дедушки на стол помогло Алану сдержать данное себе обещание и сохранить баланс в своей жизни. Точно так же у другой клиентки, Анжелы, была очень низкая самооценка. Мы обнаружили это, просто вспомнив, как ее бабушка выглядела чистой радостью, когда она каждый день здоровалась с ней после школы. Анджела могла придать себе мощный импульс уверенности, когда ей это было нужно. Однако, пока я сам не стал бабушкой и дедушкой, я никогда не осознавал, насколько важными, должно быть, были Алан и Анджела для счастья и благополучия их бабушки и дедушки. В настоящее время шансы, что дети, бабушки и дедушки будут иметь такие близкие, взаимно удовлетворяющие отношения, быстро уменьшаются.Недавнее исследование показало, что в Великобритании один из двадцати бабушек и дедушек, вероятно, вообще не контактировал хотя бы с одним из своих внуков в течение последних пяти лет. Это новое дистанцирование поколений объясняется многими причинами. Иногда их разделяет просто география. Недавно я встретил женщину, которая с гордостью показала мне фотографию своей семьи в Австралии. К сожалению, она сказала мне, что никогда не была у них и даже не видела свою пятилетнюю внучку. Ее сын привез своего семилетнего сына шесть лет назад, но с тех пор у него не было ни времени, ни денег, чтобы навестить его.Она объяснила, что у нее самой было сердечное заболевание, из-за которого длительный перелет был бы слишком рискованным. Положительным моментом этой истории было то, что, как ни печально эта ситуация для обеих сторон, не было никакой горечи или обиды. Но многие дедушки и бабушки считают иначе. Их отталкивают от внуков менее приемлемые факторы современного общества. Возможно, давление времени поддерживает дистанцию. В конце концов, в наши дни, даже если близкие родственники живут в пределах легкой досягаемости, они все еще могут не часто видеться друг с другом.Родители часто тратят так много своих драгоценных выходных на уборку, покупки и украшения, что у них едва ли есть время, чтобы узнать своих детей. Точно так же и у самих детей могут быть такие тяжелые выходные, когда они запрограммированы на занятия, что их время также растягивается до предела. Визит к бабушке и дедушке или от них кажется роскошью, которую никто не может себе позволить. Еще одной все более частой причиной отчуждения является разрыв. семьи в результате развода или раздельного проживания.Многие бабушки и дедушки, которые в результате теряют контакт со своими внуками, переживают болезненный процесс утраты, который может даже привести к эмоциональным и физическим заболеваниям. Это потому, что они никогда не теряют надежды. Они не признают окончательного разлуки или потери. Кажется, что родительский инстинкт и связь настолько сильны, что их редко убивают даже самые жестокие семейные ссоры и разлуки. 1. Заменить приведенные ниже слова словами из текста. • ценный • разнообразный • загадочный • многочисленные • надежные • простые • враждебный • надежный 2.Найдите эти фразы в тексте и объясните их значение. Мое собственное гнездо только что опустело чувство перспективы мягко говоря мощный импульс уверенности в пределах легкой доступности время тоже растянуто до предела 3. Писатель говорит, что «шансы, что у детей, бабушек и дедушек будут взаимно удовлетворительные отношения, быстро уменьшаются». Ты согласен? Почему, почему нет? Обсуди в группах.
ЧТЕНИЕ 2 Прочтите эту газетную статью и ответьте на вопросы с несколькими вариантами ответов.
«Детство, конечно, не самое счастливое время в вашей жизни» Пора кому-то взорвать древний миф о детстве как о самом счастливом периоде в вашей жизни. Детство, несомненно, может быть довольно счастливым, но его лучшие моменты не могут сравниться с радостью быть взрослым. Кто когда-нибудь спрашивал мнение шестилетнего ребенка? У детей нет своего мнения, а если оно и есть, то его никто не замечает.Взрослые выбирают одежду (наследники детей будут носить, книги, которые они будут читать, и друзья, с которыми они будут играть. Мать и отец добрые, но абсолютные диктаторы. Это взрослый мир, и хотя детей могут глубоко любить, ими манипулируют, чтобы не слишком серьезно мешать жизни старших и лучших. Основное различие между мужественностью и детством такое же, как и различие между независимостью и подчинением. При всех ностальгических репликах, которые вы слышите, кто из взрослых честно поменяется местами с ребенком? Подумайте о годах в школе: о годах, проведенных в постоянном страхе перед экзаменами и школьными отчетами.Каждое ваше движение, каждая мысль, которую вы думаете, наблюдает какой-нибудь критически настроенный взрослый, который может сделать не очень хорошие выводы о вашем персонаже. Подумайте о тех случаях, когда вам приходилось ложиться спать пораньше, делать, как вам говорят, есть отвратительные вещи, которые должны были быть вам полезны. Вспомните, как применялось «мягкое» давление с такими замечаниями, как «если ты не сделаешь, как я говорю, я ...», и последовало строгое предупреждение. Тем не менее, это только часть проблем ребенка. Какими бы добрыми и любящими ни были взрослые, дети часто страдают от ужасных, нелогичных страхов, которые являются результатом невежества и неспособности понять окружающий мир.Ничто не может сравниться с ужасным страхом, который ребенок может испытывать в темноте, с абсолютным ужасом детских кошмаров. Взрослые могут делиться своими страхами с другими взрослыми; дети сталкиваются со своими страхами в одиночку. Но самая болезненная часть детства - это период, когда начинаешь выходить из него: подростковые годы. Подростки могут яростно протестовать против родительского авторитета, но это причиняет им большое несчастье. В это время наблюдается полная неуверенность в себе. Подростки переоценивают свою внешность и впечатление, которое они производят на окружающих.Они чувствуют себя застенчивыми, неуклюжими и неуклюжими. Чувства сильные, а сердца легко разбиваются. Подростки переживают моменты сильного волнения или полного отчаяния. И сквозь его хаос адуллы кажутся более враждебными, чем когда-либо. Какое облегчение - вырасти. Вдруг вы восстанавливаете равновесие; мир открывается перед вами. Вы свободны выбирать; у вас есть собственное жилье и собственные деньги, на которые можно тратить. Вам не нужно постоянно искать одобрения всего, что вы делаете. Вас больше не дразнят, не наказывают или не высмеивают бессердечные взрослые за то, что вы не смогли достичь какого-то теоретического стандарта.И если вас иногда дразнят, вы знаете, как с этим справиться. Вы можете просто сказать другим взрослым, чтобы они пошли к черту: вы сами одиноки.
1. Автор утверждает, что дети не могут быть счастливы, потому что ... 1 их никто не замечает. 2 им не хватает любви. 3 лучшие моменты еще впереди. 4 Они находятся на иждивении своих родителей.
2.Почему родители манипулируют жизнью своих детей? Они не хотят своих детей ... 1 я ошибаюсь 2, чтобы слишком их беспокоить. 3 быть независимыми 4 жить в постоянном страхе.
3. Какова по мнению автора жизнь взрослых людей? Они ... Я мечтаю снова стать маленьким. 2 Ненавижу вспоминать детство. 3 нравится быть взрослым. 4 хотят быть родителями, чтобы контролировать своих детей.
4. Почему дети боятся и видят кошмары? 1 Им не хватает любви со стороны родителей. 2 Они не понимают мир должным образом. 3 Им не с кем поделиться страхами. 4 Жизнь им кажется ужасной.
5. Самые неприятные моменты детства - это когда дети... 1 познавать мир больше. 2 стараюсь быть ближе к родителям. 3 переход к другому жизненному этапу. 4 пытается идентифицировать себя в мире.
6. Взросление предполагает ... 1 получение одобрения на все, что вы делаете. 2 приближается к теоретическим стандартам. 3 возможность дразнить других. 4 быть самим собой.
ЧТЕНИЕ 3 О нет! Они привели детей! Что делать, если чужие дети плохо себя ведут в твой дом? Если их родители ничего не говорят, а вы? На прошлой неделе бессмысленный хозяин обратился за помощью.
«Моя проблема касается детей: чужих. Несколько лет назад на ужин пришли друзья в сопровождении маленького сына, который стал собирать все, что попадалось ему в руки, ломал любимое украшение и сунул руки в масло.Его родители, казалось, не обращали внимания на все это, но к тому времени, когда они ушли, он превратил меня в развалину. Я больше не такой потерянный друг с родителями. Я не мог поверить в их полное невнимание к моему дому и моим чувствам, и больше никогда не мог смотреть на них в том же свете. Теперь у меня есть собственные дети, и я надеюсь, что в раннем детстве они не будут вести себя так, когда мы навещаем друзей. Но предположим, что они это сделают: проигнорирую ли я это или сделаю им выговор? И что бы я почувствовал, если бы мои хозяева вмешались? Я уверен, что другие читатели, должно быть, столкнулись с этой проблемой: есть ли что-то правильное? » Звучит очень похоже на ПК, но наиболее практичным решением будет иметь в виду, что дети тоже люди.Не думайте о детях ваших друзей как о багаже. Считайте их гостями. Вы хотите, чтобы их развлекали, отчасти потому, что это вежливо, а отчасти потому, что в противном случае они могут разрушить ваш дом. Взрослый гость, которому скучно навещать вас, просто уедет как можно скорее и больше не вернется; у ребенка-гостя не будет ни того, ни другого. Бумага для бумаг и карандаши удивительно долго будут развлекать большинство детей. Все, что у вас есть, что они не могут сломать, всегда возможно.Или завести гостевой ящик с игрушками. Это не обязательно должно быть дорого; в благотворительных магазинах дешево продаются подержанные игрушки. Покажите им коробку, скажите, что они могут играть с чем угодно, и попросите их вежливо положить вещи обратно после вардов. А если ребенок уже делает Поддерживать дружбу с людьми, у которых теперь есть дети, требует немного усилий, но в целом оно того стоит.Главное - не кричать, ругать или шлепать. Вы бы не стали так поступать со взрослым гостем; почему вы должны делать это с несовершеннолетним гостем? Джейн Карналл, Эдинбург
У меня были похожие дилеммы, связанные с детьми друзей. У меня есть одно конкретное знакомство с шестилетним сыном, у которого, как мне кажется, нет никаких "социальных манер". Его родители выглядят смущающе забывчивыми, и мне приходится довольно часто давить на него! Моя политика - делать выговор любому ребенку, который плохо себя ведет в моем присутствии или в моем присутствии.Это может показаться суровым - и я не имею в виду физическое наказание, - но если бы ребенок сломал одно из моих украшений или сунул руки в масло под моей крышей, я бы без колебаний сказал что-нибудь ему и его родителям. Мои друзья с детьми полностью осознают, что я не потерплю ненужного поведения со стороны их детей и скажу об этом, если возникнет необходимость, так же, как я бы сказал с моим собственным четырехлетним сыном. За четыре года, день за днем, я пришел к выводу, что дети абсолютно непредсказуемы.Другими словами, вы не можете гарантировать, что ваш ребенок будет вести себя безупречно в любом случае - дома или где-либо еще. В одну минуту мой сын может быть настоящим ангелом, а в следующую - ужасом, и, если бы он случайно или иным образом сломал чьи-то украшения, с ним бы жестоко заговорили и заставили бы извиниться, без вопросов. По моему мнению, любой родитель, который не примет или не сделает что-то с нетерпимым поведением ребенка, является неразумным. Ни один ребенок не идеален, ни один родитель не идеален.Поэтому важно осознавать как свои собственные недостатки, так и недостатки вашего ребенка, и принимать их. А если кому-то еще нужно отчитать вашего ребенка за вас, примите это как тревожный сигнал к отцовству. Как ни стыдно делать выговор ребенку публично, это часть сценария. Имя и адрес не разглашаются
Звучит так, как будто ваши друзья недостаточно старались регулировать поведение своего ребенка, но также как если бы вы слишком многого ждали от ребенка.Почему вы не убрали хрупкие предметы во время визита? Малыши должны быть любопытными. Насколько от них можно ожидать социализации? Нашего малыша учили, что в нашем доме есть определенные вещи, к которым ему нельзя прикасаться. Для этого нужно много напоминаний и много терпения, но есть один эффект, связанный с тем, что он привык к мысли, что иногда что-то ему запрещено по причинам, которые мы всегда объясняем («Это вещи мамы и папы», «Это может повредить вы"). Приходя в гости, мы стараемся «познакомить» сына с комнатой. Мы ходим с ним, говорим ему, с чем он может, а с чем нельзя играть, и одновременно убираем из досягаемости все, что можно сломать. Мы даем ему некоторые вещи, которые временно «его», чтобы поиграть, и оставляем под рукой, чтобы напоминать ему, если он пойдет на то, что выходит за рамки допустимого. Один из родителей действительно должен постоянно находиться «на дежурстве» - это часть должностной инструкции, о которой они не говорят вам на занятиях по дородовой помощи. Но малыши тоже люди, и лучше всего реагируют на них, если к ним относятся. Имя и адрес не разглашаются.
Несколько лет назад к нам приехали друзья и привезли с собой двоих детей с очень плохим поведением. Родители ласково улыбались, пока их любимые ломали игрушки моих детей и вещи, которые они вынули из шкафов. На Рождество я отправил этим детям подарок: по барабану и свистку. Тот факт, что после этого родители прекратили все контакты, казался мне небольшой платой за удовлетворение, которое я получил от этой маленькой мести. Кей МакГанн, Суиннертон.
Я испытал сеанс пыток, аналогичный описанному вами. Я пригласил друзей на ужин, назвав только пару и не упоминая их трехлетнего ребенка, который, как я думал, в это время будет в постели. Я был раздражен, узнав, что они привезли его с собой, и еще больше разозлился, когда он начал разбрасывать еду, раскачивать мои новые занавески и вообще склонять к быстрой смерти. Он не позволял своим родителям разговаривать с другими взрослыми и продолжал утомительно ныть до 1 года.30:00 когда они ушли. Излишне говорить, что их больше никогда не приглашали. С тех пор я поклялся, что «моя территория, мои правила» будут нормой. Я без колебаний исправляю чужих детей, если они нарушают мои очень разумные домашние правила. Если они прерывают разговор своих родителей, я прошу их замолчать и подождать, пока придет их очередь говорить. Старомодно или репрессивно? Нет, просто желание привить цивилизованные модели поведения детям, родители которых либо не могут, либо не хотят этого делать. Между прочим, я считаю самонадеянным включать чье-то потомство в приглашение на ужин, так же самонадеянно, как предполагать, что можно взять собаку. от Лин Ханнант, Бери-Сент-Эдмундс
1. Изобразите 5 отрывков из текста, используя следующие слова: - беспокоить кого-л., Быть в сопровождении любимого украшения, казаться невнимательным, невнимательным, ругать кого-л. - практическое решение, чтобы иметь в виду, развлечь кого-л., Иметь возможность, бывшие в употреблении игрушки, положить вещи обратно, требовать усилий; - аналогичные дилеммы: звучать резко, относиться к, терпеть, быть непредсказуемым, в каждом случае, быть суровым, быть неразумным, смущать; - регулировать что-л., Хрупкий, быть любопытным, быть запрещенным для кого-л., Быть вне досягаемости, быть «дежурным», дородовыми уроками, лучше реагировать, нежно улыбаться, отбрасывать все контакты, небольшая месть - сеанс пыток, раздражение, занавески, нытье, общение с другими взрослыми, само собой разумеется, без колебаний делать что-л., Исправлять чьи-л. Модели, прививать цивилизованное поведение, быть самонадеянным.
2. Опишите советы и месть, содержащиеся в рассказах.
3. Какие способы лечения детей для вас предпочтительнее, что кажется правильным? Используйте эти слова: - сурово говорить, давить на ребенка, кричать, резко говорить, оскорблять кого-л. извиняться, ругать, поправлять, шлепать, ругать, ругать кого-л. - терпеть любое поведение, выносить все хрупкие предметы вне досягаемости, быть «дежурным», обучать определенным вещам, запрещать что-л., относиться как к гостю, развлекать, вежливо относиться.
4. Опишите плохое поведение детей в письменной форме.
ПРОСЛУШИВАНИЕ
. Тестирование, лечение антибиотиками часто не требуется, скажем, обновленные руководства - ScienceDailyВрачи должны тщательно подумать перед тестированием пациентов на инфекцию мочевыводящих путей (ИМП), чтобы избежать чрезмерного диагноза и ненужного лечения антибиотиками, в соответствии с обновленными рекомендациями по бессимптомной бактериурии (ASB) выпущен Американским обществом инфекционных болезней (IDSA) и опубликован в Clinical Infectious Diseases . ASB - присутствие бактерий в моче без симптомов инфекции - довольно распространенное явление и было определено как фактор, способствующий неправильному использованию антибиотиков, что способствует развитию устойчивости.Хотя обновленные руководства следуют предыдущим рекомендациям, чтобы избежать тестирования определенных групп пациентов, у которых нет симптомов (так называемый скрининг), включая здоровых небеременных женщин, пожилых людей, людей с диабетом и лиц с травмами спинного мозга, они также включают группы, к которым ранее не обращались, такие как младенцы и дети, люди, перенесшие замену суставов или другие неурологические операции, а также те, кто перенес пересадку органов. «Скрининг этих пациентов слишком распространен и приводит к неправильному назначению антибиотиков, что, по мнению некоторых исследований, может на самом деле увеличить риск ИМП, а также способствовать развитию других серьезных инфекций, таких как Clostridioides difficile», - сказала Линдси Э.Николь, доктор медицинских наук, FIDSA, председатель комитета, который разработал руководящие принципы, и почетный профессор факультета медицинских наук Рэди Университета Манитобы в Виннипеге. «Как правило, врачи не должны проводить посев мочи, если у пациентов нет симптомов, связанных с инфекцией, таких как жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание, боль в животе или болезненность спины возле нижних ребер». Некоторые симптомы, которые, по мнению людей, указывают на ИМП, такие как запах мочи и спутанность сознания у пожилых людей, обычно вызваны другими состояниями, которые следует исключить перед тестированием.- сказал Николь. По ее словам, от 3 до 7 процентов здоровых женщин имеют БАС в любой момент времени, особенно сексуально активные. Около 50 процентов людей с травмами позвоночника и от 30 до 50 процентов людей в домах престарелых имеют БАС. Обновленные руководства следуют рекомендациям предыдущих руководств по скринингу и лечению только пациентов с риском развития осложнений ASB, включая беременных женщин и тех, кто подвергается эндоскопическим урологическим процедурам. В дополнение к Dr.Николь, в группу рекомендаций входят Калпана Гупта, доктор медицины, Сюзанна Ф. Брэдли, доктор медицины, FIDSA, Ричард Колган, доктор медицины, Грегори П. ДеМури, доктор медицины, Димитри Дреконджа, доктор медицины, магистр медицины, FIDSA, Линда О. Эккерт, доктор медицины, Сюзанна Э. Герлингс, доктор медицины, Бела Ковес, доктор медицины, Томас М. Хутон, доктор медицины, FIDSA, Маниша Джутани-Мета, доктор медицины, FIDSA, Шандра Л. Найт, Массачусетс, Санджай Сэйнт, доктор медицины, FIDSA, Энтони Дж. Шеффер, доктор медицины, Барбара Траутнер, доктор медицины, FIDSA, Бьорн Вулт, доктор медицины, и Рид Семенюк, доктор медицины, доктор философии. . |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
© 2008- Кафедра педиатрии имени профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО. Содержание, карта. |