Развитие ребенка рожденного в 36 недель по месяцам

развитие по месяцам, когда начинают держать голову

Малыши, которые появились на свет раньше предполагаемого срока, развиваются несколько иначе, чем доношенные младенцы. Их развитие идет в более быстром темпе, и уже к годику недоношенный ребенок практически не отличается от крохи, родившегося в срок.

Однако в первые месяцы после рождения отличия будут существенными – и во внешнем виде, и в скорости набора массы тела, и в освоении разных навыков.

Особенности развития при недоношенности

К недоношенным младенцам относят деток, которые родились на сроке беременности от 21 до 37 недель. Их развитие отличается такими особенностями:

• Малыши осваивают основные навыки на несколько месяцев позже доношенных сверстников. Если кроха родился до 32 недели вынашивания, то отставание составляет 3-4 месяца, а у деток, которые родились после этого срока, отставание будет всего в 1-2 месяца.
• Малышам с массой тела менее 1500 г требуются специальные условия сразу после родов, поэтому их держат в кувезах, в которых условия приближены к внутриутробным. После набора веса до 1700 г малыш перемешается в кроватку, у которой имеется подогрев. Когда масса тела малютки достигнет 2000 г, специальной тепловой поддержки больше не требуется.
• Из-за особого функционирования нервной системы крохи при рождении раньше срока такие малыши нуждаются в повышенном внимании. Очень важно окружить малютку лаской и после выписки создать дома комфортные условия.

Терморегуляция недоношенного ребенка имеет свои особенности. В комнате должна быть температура в диапазоне 20-22°С, а влажность – 50-70%. Подробнее об этом смотрите в передаче доктора Комаровского.

Внешний вид

Недоношенный младенец выглядит так:

• Масса тела младенца очень низкая, а рост крохотный.
• Кожа крохи тонкая, с множеством морщин, в первые дни выражено красная.
• Ушные раковины тоненькие и мягкие, могут слипаться.
• На спине и конечностях (а иногда и на лице) есть мягкий волосяной пушок, который называют лануго.
• Голова малютки выглядит непропорционально большой, она соответствует примерно 1/3 длины тела.
• Живот ребенка большой, а пупок располагается ниже.
• Шея и конечности карапуза короткие.
• Пластинки на ногтях очень тонкие, почти прозрачные.
• Внешние половые органы не полностью сформированы – у мальчиков яички не опустились в мошонку, а у девочек наблюдается зияние половой щели.
• Большой родничок из-за недоразвитого черепа сместился.
• На маленьком родничке могут быть участки без кожи.
• Ребенок вялый и слабый.

Рост и вес в таблице

В зависимости от начального веса младенца выделяют несколько степеней недоношенности:

• 1 степень – дети весом от 2 кг до 2,5 кг. Обычно они рождаются на сроке 36-37 недель. К году такие малыши увеличивают свою массу в 4-5 раз.
• 2 степень – малыши с массой тела от 1,5 кг до 2 кг. Такой вес характерен для младенцев, родившихся на 32-35 неделях беременности. К году масса их тела увеличивается в 5-7 раз.
• 3 степень – детки с весом 1-1,5 кг. Таких малышей называют детьми с низкой массой или глубоко недоношенными детками. Они появляются на свет на 28-31 неделе вынашивания, а к году их вес увеличивается в 6-7 раз.
• 4 степень – младенцы с массой тела менее 1000 г. Такой вес называют экстремальным. Они рождаются на сроке до 28 недель и увеличивают свою массу к году в 8-10 раз.

Темп набора массы недоношенным в первый год жизни будет примерно таким:

Прибавка в росте также определяется степенью недоношенности младенца и будет составлять:

Уход за недоношенным новорожденным имеет свои особенности. Обязательно ознакомьтесь с нашей статьей.

1 месяц

Недоношенные малыши первого месяца жизни могут не проявлять активность. Они зачастую бывают малоподвижными, а их мышечный тонус снижен. Вес они набирают очень медленно и чаще всего просто компенсируют потерю веса в первые дни жизни.

Сосательный рефлекс нередко отсутствует, поэтому малыша кормят с помощью зонда. Деткам, неспособным дышать самостоятельно, проводится искусственная вентиляция легких.

Маме в первый месяц следует постоянно быть рядом с малюткой, обеспечив ему телесный контакт и возможность слышать ее голос.

2 месяца

К началу этого месяца малыш начинает активнее набирать массу и прибавлять в длине тела больше, чем его доношенные сверстники. Однако он, как и раньше, быстро устает и сильно ослаблен. Очень важно обеспечить крохе усиленное питание. Если малыш не сосет грудь, желательно сцеживать молоко и кормить его необходимое количество раз.

К концу месяца карапуз учится приподнимать головку в положении на животике.

3 месяца

Набор веса в этом возрасте идет достаточно активно, поэтому многие малыши удваивают свой вес при рождении. Кроха хорошо реагирует на звуки и свет, но по-прежнему большую часть суток младенец спит.

4 месяца

Недоношенный малыш этого возраста уже умеет поднять и некоторое время удерживать свою голову. Кроха научился фиксировать взгляд на контрастном предмете, а также начал издавать звуки, которые напоминают гуление. В режиме дня малютки непременно должны быть прогулки, гимнастика, массаж и купание.

Нередко в этом возрасте повышается тонус мышц, из-за чего младенец часто просыпается или с трудом укладывается в кроватку.

5 месяцев

В этом возрасте недоношенный малыш дарит маме первую осознанную улыбку. Из-за немного увеличенного тонуса конечностей движения малютки пока немного судорожные, но кроха уже способен удерживать в ручке погремушку небольшого размера. Психическое развитие идет высокими темпами. Малыш уже с легкостью отыскивает источник звука, поворачивая голову.

6 месяцев

Младенец этого возраста начинает догонять по развитию сверстников, родившихся доношенными. Его вес утраивается, если сравнить с весом, с которым малыш родился. Он узнает близких и различает их голоса, много лепечет, смеется, занимается с игрушками. Если кроху поддерживать под мышки, кроха будет упираться ногами в поверхность и отталкиваться, как пружинка.

Некоторые 6-месячные малыши осваивают перевороты на живот со спинки.

7 месяцев

Малыши этого возраста с легкостью переворачиваются на живот, берут игрушки в руки, могут немного подползать к расположенной перед ними игрушке, подолгу лепечут, учатся кушать с ложки. «Речь» карапуза настолько многообразна, что вполне сравнима с лепетом доношенных младенцев. Если младенец родился на сроке 35-37 недель, у него начинают резаться первые зубки.

8 месяцев

К этому возрасту младенец уже довольно хорошо научился контролировать собственное тело. Он осознанно переворачивается, стоит на четвереньках и раскачивается, пробует садиться и ползать.

Психологическое развитие карапуза также прогрессирует. Малыш понимает обращенную к нему речь, отыскивает названный предмет, с удовольствием слушает песенки и стишки, активно впитывая всю полученную информацию.

9 месяцев

В этом возрасте многие малыши уже способны самостоятельно сидеть, а также начинают подниматься на ножки, держась за перила кроватки или манежа, а затем садиться обратно. Появляются первые зубки у карапузов, родившихся на сроке 32-34 недели.

Когда кроха бодрствует, он подолгу занимается игрушками. Ребенок уже может выполнять несложные просьбы, например, махать при прощании или давать руку, чтобы поздороваться. В «речи» карапуза появляются короткие слова или лишь первые слоги слов. Малыш учится воспроизводить интонацию речи взрослого.

10 месяцев

К этому возрасту большинство малышей учится самостоятельно стоять и, держась за ограждение, передвигаться вдоль него. Появляются первые зубки у малышей, родившихся на сроке до 31 недели.

У карапуза уже получается длительно удерживать взгляд на игрушке, которая движется. Особенно интересны малышу разнообразные вкладыши и мячики.

Кроха уже хорошо знает собственное имя и с интересом слушает речь взрослого, изучая новые слова.

11 месяцев

Некоторые малыши в этом возрасте совершают свои первые шаги. Те детки, кто пока не готов ходить, быстро ползают, легко встают и садятся. Малышам 11 месяцев очень нравятся кубики и пирамидки, а также разные каталки и машинки. Ребенок знает множество бытовых действий и выполняет их по просьбе. В его речи появляется много коротких слов, обозначающих животных и предметы.

12 месяцев

К году недоношенные малыши почти не отличаются от родившихся в срок карапузов ни физическими показателями, ни психоэмоциональным развитием, ни приобретенными навыками. У некоторых малышей движения могут быть еще излишне резкими и нескоординированными, но в целом детки этого возраста весьма подвижны и активны.

Подробнее о развитии недоношенных новорожденных смотрите в следующих видео.

Недоношенный ребенок: развитие по месяцам, осложнения, уход, прививки

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37 неделе беременности и ранее. Чаще всего причиной преждевременных родов бывает инфекция, болезнь матери или патология плаценты. Это также сказывается на здоровье малыша, поэтому к уходу за таким ребенком нужно относиться с особым вниманием. Все дети, родившиеся раньше срока, делятся на группы в зависимости от массы тела:

• Экстремально низкий вес: менее 1000 г
• Очень низкий вес: от 1000г до 1500г
• Низкий вес: от 1500 до 2500г (чаще на 34-37 неделе)

Как оценивать возраст недоношенных малышей?

Возраст преждевременно родившегося малыша оценивается так же, как и у родившегося в срок. То есть от первого дня с рождения. Но для оценки психомоторного развития недоношенного ребенка по месяцам используют так называемые поправки на недоношенность. Например, годовалый малыш, рожденный на 3 месяца раньше срока (в 28 недель), будет оцениваться как 9-месячный ребенок. Требования по психическому и физическому развитию будут предъявляться к нему именно по возрасту 9 месяцев, а не 12. Такую систему используют до достижения ребенком возраста 2 лет.

Возможные проблемы со здоровьем у недоношенных новорожденных

Дыхательные расстройства

• Респираторный дистресс-синдром
• Врожденная пневмония
• Недоразвитие легких
• Периодические остановки дыхания (апноэ)

Незрелость дыхательной системы при недоношенности – частое явление. Отсутствие сурфактанта — специального вещества, выстилающего легкие — приводит к слипанию и невозможности сделать вдох. Дети легче 1000 г в принципе не способны дышать самостоятельно после родов и требуют подключения к ИВЛ. Нередко у малышей случаются эпизоды апноэ – длительные перерывы в дыхании. Проходят они обычно к возрасту, равному 36 неделям беременности, а до этого требуют усиленного контроля.

Изменения крови

• Анемия
• Желтуха
• Кровоизлияния в кожу, печень, надпочечники
• Дефицит витамина К

Обычная желтуха новорожденных, связанная с распадом плодового гемоглобина, протекает у недоношенных чуть дольше. Максимум приходится на 5 сутки, к 10 дню в норме желтушность кожи исчезает. Если это состояние физиологичное, то оно не представляет для малыша опасности. Если уровень вызывающего желтуху билирубина превышает допустимое значение, то возникает риск поражения мозга. В таких случаях врачи используют фототерапию.

Еще одна частая проблема «поторопившихся» малышей – это анемия. Она развивается в возрасте 1-3 месяца. Проявления ее многообразны: бледность, плохая прибавка веса, пониженная активность, нарушение работы сердца. В некоторых тяжелых случаях детям требуется переливание крови. Но большинству новорожденных достаточно давать препараты железа до 1-1,5 лет.

Желудочно-кишечные патологии

• Дискинезии
• Некротический энтероколит

Одно из самых опасных и стремительных состояний маловесных недоношенных детей — некротический энтероколит. В основе его лежит отмирание части кишки с воспаление брюшины. Чаще всего болезнь развивается в первые 2 недели жизни, проявляясь кровью в стуле и общим ухудшением состояния. В зависимости от объема отмершей кишки исход может быть разным. При обширном некрозе требуется удаление этой части кишечника, что сопряжено с высокой смертностью и проблемами со здоровьем в будущем. Легкие случаи не вызывают серьезных осложнений.

Проблемы нервной системы

• Внутрижелудочковые кровоизлияния (в мозг)
• Гипоксически-ишемические поражения мозга
• Судороги
• Патология сетчатки глаз
• Глухота
• Слабость мышц

Незрелость кровеносных сосудов у «ранних» детей приводит к повышенному риску кровоизлияний в мозг. Этот риск тем выше, чем ниже масса тела при рождении. Большая часть таких кровотечений происходит в первые несколько суток жизни. Ребенок становится вялым, как «тряпичная кукла», сонным, возникают остановки дыхания даже коматозные состояния. Для диагностики используют УЗИ мозга, при необходимости – компьютерную томографию. Лечение возможно только симптоматическое. Прогнозы при кровоизлиянии варьируют от летального исхода и тяжелых поражений мозга до легкой задержки развития или полного выздоровления.

Кислородное голодание при недоношенности также оказывает на мозг пагубное влияние. В зависимости от времени и тяжести гипоксии итогом может стать ДЦП, слабоумие, легкая задержка психомоторного развития или полное отсутствие последствий.

Нарушения сердечно-сосудистой системы

• Функционирующий артериальный проток
• Нестабильность артериального давления

Другие проблемы

• Склонность к низкой температуре тела
• Уязвимость перед инфекциями
• Отеки

Поддержание температурного режима

Сразу после рождения для недоношенного малыша с низкой массой тела создают специальные условия. Их помещают в кувезы, где поддерживается оптимальная температура и влажность. Доказано, что выживаемость таких детей повышается, если им не приходится тратить свои силы на согревание. Обычно выписка домой происходит после достижения ребенком определенного веса и, соответственно, способности регулировать температуру. Но все равно в комнате, где будет находиться малыш, должно быть комфортно: не жарко и не холодно, а влажность воздуха должна достигать 60%.

Питание новорожденных

Чем раньше родился малыш, тем больше вероятность, что первое время он не сможет сосать молоко самостоятельно. Если у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела случаются операции на кишечнике, инфекция с диареей и рвотой, то единственный выход подержать организм – парентеральное питание. В таких случаях все необходимые вещества вводят ребенку через вену. После улучшения начинают кормление грудным молоком через зонд. Когда ребенок достаточно окрепнет, научиться координировать сосательные движения, наступает черед соски или даже прикладывания к груди. Объемы молока должны контролироваться, чтобы избежать срыгивания излишков и попадания их в легкие. Частота кормлений обычно составляет 8-10 раз в сутки. Если малыш «расходует» за день 6-8 подгузников, значит молока ему хватает.

Грудное вскармливание

Важность грудного вскармливания для детей, родившихся раньше срока, невозможно переоценить. Защитные антитела и легкоусвояемые белки, содержащиеся в молозиве и молоке, помогают детям окрепнуть и противостоять инфекциям. Но так как потребность в некоторых элементах и витаминах у таких малышей больше, чем у здоровых, то приходится добавлять их в рацион ребенка дополнительно.

Молочные смеси

При невозможности грудного вскармливания по разным причинам в связи с незрелостью пищеварительного тракта, частыми срыгиваниями и особыми потребностями недоношенных детей кормят специальными смесями:

• Беллакт ПРЕ
• Нутрилак Пре
• Пре Нан
• Пре-Нутрилон
• Симилак NeoSure
• Симилак SpecialCare
• Фрисопре
• Хумана 0-НА жидкая

Прикорм для недоношенных малышей

Введение прикорма также имеет свои особенности. Если обычным малышам рекомендовано вводить овощи или каши с 6 месяцев, то для детишек от преждевременных родов учитывают поправку на недоношенность. То есть родившемуся на 1,5 месяца раньше срока ребенку вводят прикорм в 7,5 месяцев от рождения. Но нет необходимости соблюдать эти сроки с точностью до недели. Гораздо важнее ориентироваться на готовность и желание малыша пробовать новую еду (см. как правильно вводить прикорм ребенку).

Признаки готовности к прикорму:

• Стихание рефлекса выталкивания (малыш не выталкивает язычком любой предмет, попавший в рот)
• Утроение веса с момента рождения (тогда как для родившихся в срок достаточно удвоения)
• Недостаточность грудного вскармливания
• Активный интерес к пище взрослых

Остальные правила прикорма аналогичны таковым при рождении в срок. Начинают введение новых продуктов с каш (если вес набирается плохо) или овощей (если с весом все в порядке).

Кальций и витамин D

Малыши, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, подвержены недостатку кальция и витамин D в крови. Результатом может стать рахит, остеопороз и патологические переломы. Для профилактики таких состояний детям назначают препараты витамин D (Аквадетрим в дозе 300-500 МЕ в день), а зачастую и кальция с фосфором.

Симптомы дефицита витамина D:

• рахитические четки (утолщения на ребрах, похожие на овальные четки)
• маленькие прибавки веса
• снижение кальция в крови
• искривление ног

Препараты железа

Почти всем недоношенным детям рекомендуют давать препараты железа (Актиферрин, Феррум-лек и другие) до достижения ими 1-1,5 лет. Дозировка рассчитывается по формуле: 2мг препарата на каждый килограмм. Количество железа может быть скорректировано врачом в зависимости от состояния малыша.

Вес ребенка

Если малыш не имеет серьезных проблем со здоровьем, то по достижении веса 1800-2000г его могут выписать домой. Лучше всего заранее приобрести весы для новорожденных, чтобы контролировать прибавки массы один раз в 1-2 недели (но не каждый день). В среднем ежедневный прирост веса должен составлять 15-30г на кг в день. Особенно важно это для детей, плохо берущих грудь. В случае нормального питания низкие прибавки могут говорить об анемии или проблемах с пищеварением. По мере взросления малыша еженедельные прибавки снижаются.

График веса, роста и окружности головы

Возраст в графике отсчитывается в неделях от зачатия (до 40 недель), а затем от рождения в месяцах, как и у детей, рожденных в срок. Жирной черной чертой указано среднее значение. Темная область вокруг черты – приближенные к среднему значения. Штрихпунктиром обозначены границы нормы. Но даже при выходе за эти границы нужно учитывать индивидуальные данные ребенка: его состояние здоровья, особенности питания и мнение врача.

Сон младенца

Общая длительность сна недоношенного малыша больше, чем у родившегося в срок. Но при этом «ранний» ребенок более чувствителен к внешним воздействиям, поэтому часто просыпается. Важно, что после ярко освещенной палаты интенсивной терапии и шума медицинских приборов ребенок несколько недель может реагировать на домашнюю темноту и тишину. Поэтому первое время после выписки бывает полезно включать тихую спокойную музыку и оставлять приглушенный свет на ночь, чтобы малыш адаптировался постепенно.

Самой лучшей позицией для сна ребенка является положение на спине. У недоношенных детей риск возникновения апноэ выше, они менее чувствительны к снижению уровня кислорода. Поэтому сон на животе может привести к синдрому внезапной детской смерти. По этой же причине кроватка младенца должна быть в меру жесткой, без объемных одеял и игрушек.

Сейчас в продаже появились специальные люльки и коконы для таких особых новорожденных. Многие родители отмечают, что сон малышей в таких кроватках крепче. Но при этом не проводилось никаких исследований о безопасности подобных коконов, поэтому специалисты редко рекомендуют их покупать.

Когда выписывают из отделения недоношенных?

• Ребенок должен быть приложен к груди/переведен на вскармливание через соску
• Прибавка массы в сутки должна быть не менее 10-30г
• Малыш должен достаточно хорошо удерживать тепло, лежа в кроватке
• Не должно быть эпизодов остановки или резкого замедления дыхания
• Кормление через вену к моменту выписки должно быть прекращено
• Перед выпиской должны состояться проверки зрения и слуха
• Масса малыша должна быть 1800 грамм и выше.

Прогноз для новорожденных

Благодаря современным методам детской интенсивной терапии выживаемость недоношенных детей с массой от 1,5 до 2,5 кг превышает 95%. Если у них не сопутствующих пороков развития и тяжелого поражения мозга, то к 2 годам они по всем параметрам догоняют сверстников, родившихся вовремя. При тяжелой сопутствующей патологии может быть задержка развития различной степени.

Чем раньше родился ребенок, и чем меньше его масса, тем ниже шансы на выживание и выздоровление. Так, рождение в 22 недели беременности приближает шансы выжить к 0. В 23 недели они поднимаются до 15 %. В 24 недели выживает половина новорожденных, в 25 недель – 70%.

Возможные отдаленные последствия экстремально низкой массы при рождении:

• Слабоумие
• ДЦП
• Эпилепсия
• Гидроцефалия (водянка мозга)
• Расстройства слуха и снижение зрения (от близорукости до полной слепоты и глухоты)
• Частые пневмонии
• Печеночная и почечная недостаточность
• Анемия, дефицит витаминов, задержка роста
• Низкая успеваемость в школе
• Сниженная социальная адаптация

Все вышеперечисленные отдаленные последствия у недоношенных детей встречаются в основном при крайне низкой массе – менее 800г. Но при грамотной терапии и внимательном уходе родителей есть шансы избежать этих последствий.

Прививки у недоношенных детей

Существует распространенное мнение, что преждевременно родившиеся малыши имеют «медотвод» от прививок в связи со слабым иммунитетом. Но специалисты по всему миру сходятся во мнении, что именно высокая восприимчивость к инфекционным болезням делает таких детей первыми кандидатами на вакцинацию. Потому как риск погибнуть от банальной кори, дифтерии, коклюша и других болезней высок именно при преждевременных родах (см. календарь прививок детям).

Первой вакциной, получаемой детьми, является прививка от гепатита B. Е обычно делают в первые сутки после рождения. Ведь таким детям часто требуются операции, переливания крови и другие факторы риска передачи гепатита. У малышей с чрезвычайно низкой массой тела есть смысл выждать до 30 дней, потому как оптимальный ответ на прививку происходит при массе 2 кг и более.

При отсутствии серьезных проблем со здоровьем (врожденный иммунодефицит, прогрессирующее заболевание мозга) остальные прививки также делают по общему графику. Коклюшный компонент желательно выбирать бесклеточный (вакцины Пентаксим, Инфанрикс).

Интересные факты

• Маловесные дети, родившиеся преждевременно, быстрее набирают вес и крепнут при контакте с матерью. В отделениях, где лежат такие дети, разрешаются посещения родителей, так как то благотворно сказывается на самочувствии малышей.
• Недоношенные малыши чаще, чем доношенные, становятся левшами или одинаково пользуются обеими руками
• Асфиксия и гипоксия в родах(кислородное голодание) более характерна для родившихся на 34-37 неделе. Рожденные в сроке 25-34 неделе лучше ее переносят, хотя отдаленные последствия у них хуже.

Частые вопросы

Мальчик, 1,5 месяца, вес 1800г, родился на 35 неделе с задержкой роста, весом 1300г. Не получается добиться ежедневного стула, даже со слабительными. Обычно стул бывает раз в 2-3 дня. Что можно сделать?

Частота стула один раз в 2-3 дня совершенно нормальна для любого новорожденного. Главное, чтобы он был мягкой консистенции и не причинял беспокойства ребенку.

6-месячный недоношенный ребенок плохо набирает вес, может вообще не набрать за целую неделю. Как заставить ребенка есть?

В таком возрасте важны не еженедельные прибавки, а тенденция веса. Нужно отметить на графике кривую возраста в месяцах и массы тела, сравнить ее с нормальной (указана в статье). Если график идет по нарастающей, то с прибавками все в порядке. Заставлять есть малыша нельзя ни в коем случае.

Дочка родилась на 33 неделе, весом 1700г. Сейчас ей 2,5 года, догнала ровесников по физическому и психомоторному развитию. Проблемы начались с походом в садик. Практически постоянно болеет, через каждую неделю. Есть ли смысл отложить посещение садика, ведь ребенок родился раньше срока?

Практически все дети начинают активно болеть ОРВИ в первый год в саду. Это никак не связано с недоношенностью. Если ребенок не против посещать дошкольное учреждение, а у родителей есть возможность часто брать больничный, то ходить в садик можно.

Психомоторное развитие ребенка

Чем раньше рождается ребенок, тем выше его риски неврологических осложнений. Поэтому важно найти грамотного специалиста, который будет периодически оценивать развитие малыша и давать правильные рекомендации. Важными этапами являются проверки в 9, 18, 24 и 30 месяцев от рождения.

Многие педиатры пользуются удобным дневником развития от 0 до 3 лет, опубликованном в книге А. М. Казьмина. В этом дневнике указаны критические сроки появления навыков. То есть у большинства детей они появятся раньше, и лишь у 5% позже. Нужно помнить, что сроки для недоношенных детей высчитываются с поправкой (например, малыш, родившийся на месяц раньше срока, должен уметь в полгода то, что умеют 7-месячные дети).

Моторное развитие

 Движения руками

Зрение

 Слух

Развитие недоношенного ребенка по месяцам до года

Все родители переживают за своих детей во все периоды их жизни. Но когда ребенок рождается преждевременно, первые несколько месяцев или лет могут стать временем большей обеспокоенности, чем с другими детьми, поскольку недоношенные дети сталкиваются с большим риском для здоровья.

У недоношенных детей те же этапы развития, как и у детей, рожденных вовремя — если скорректировать типичный график к их раннему рождению.

Что такое «скорректированный возраст»?

Новорожденные, которые провели менее 37 недель в утробе матери, считаются недоношенными. Нормальная беременность длится около 40 недель.

Для того, чтобы выяснить, что и когда ребенок должен делать, важно учесть его скорректированный возраст, который основан на первоначальной предполагаемой дате рождения.

Например, если ребенок родился на 2 месяца раньше срока, а сейчас ему 4 месяца, он не будет делать то же самое, что 4-месячные дети, он будет больше похож на детей, которым 2 месяца от роду.

Большинство недоношенных детей догоняют своих сверстников, родившихся вовремя, но очень важно быть терпеливыми. Ребенку, который сталкивается с серьезными медицинскими проблемами, возможно, потребуется немного больше времени, чтобы достичь развития остальных детей.

Чем раньше рождается ребенок, тем больше времени ему может понадобиться, чтобы это сделать. Ребенок, рожденный в 36 недель может не догнать развитие через 6 месяцев, а скорее сделает это в пределах 12 месяцев. Ребенок, рожденный в 26 недель, догонит своих сверстников только к возрасту 2,5 или 3 лет.

Факторы, влияющие на развитие ребенка

Преждевременные роды могут повлиять на то, как ребенок развивается, и чем раньше родился ваш ребенок, тем выше необходимость следить за любой областью, где может возникнуть задержка. Тем не менее, каждый ребенок развивается своим уникальным способом.

Развитие ребенка будет зависеть от целого ряда факторов, в том числе:

• генетический состав
• окружающая среда
• влияния вокруг него.

Вехи развития основаны на средних значениях. Не воспринимайте развитие по данным этапам только как проблему для недоношенных детей. Доношенные дети тоже иногда не соответствуют своим этапам развития.

Развитие ребенка, рожденного преждевременно, по месяцам: таблица

Первый год развития недоношенного ребенка

1 месяц. Активно увеличивается вес ребенка, он может поднимать головку. Обычно в этот период недоношенные дети малоактивны, большую часть времени спят. В течение месяца набор массы тела распределяется неравномерно: медленно в первой половине, а затем все быстрее.

2 месяца. В положении лежа на животе малыш пытается поднять головку. Быстро устает, начинает кушать намного больше. Масса тела начинает увеличиваться активнее, рост прибавляется на 3-5 см.

3 месяца. Малыш начинает проявлять реакции на звук, развиваются рефлексы. К этому времени масса тела обычно становится в два раза больше, чем была при рождении.

4 месяца. Ребенок начинает контролировать свою голову. Издает такие звуки как угуканье и разные крики. Малыш реагирует на улыбку у людей, распознает своих родителей и воспитателей.

5 месяцев. Ребенок поворачивает головку на звук. Начинает улыбаться и активно двигать конечностями, пытается схватить игрушку. В этом ворасте начинается активное общение родителей с ребенком.

6 месяцев. Ребенок следит за объектами и лицами людей. Поднимает головку и смотрит вокруг, лежа на животе, самостоятельно переворачивается. У ребенка, рожденного на 36 неделе, в этот момент развитие может сравняться с доношенными детьми. Вес должен увеличиться примерно в три раза с момента рождения.

7 месяцев. С этих пор ребенок начинает активно и громко гулить, может различать предметы, отличает чужих и близких людей. Малыш может сам брать и удерживать игрушки, пытается начать ползать.

8 месяцев. Ребенок начинает больше двигаться, меняет позы, старается сесть и активно ползает. Часто в этом возрасте дети, рожденные преждевременно, уже в состоянии принимать еду с ложечки. Начинается обучение ребенка сочетаниям звуков (мама, баба, деда). Малыш интересуется вещами, которые находятся вне зоны его досягаемости.

9 месяцев. Малыш может сидеть, держась за опору. Старается повторять речь взрослых. На данном этапе нельзя на долгое время оставлять ребенка одного, так как он пытается активно двигаться и перемещаться.

10 месяцев. В этом месяце ребенок уже может стоять, переступать с ножки на ножку. Манипулирует разными предметами, может сосредоточиться на движущихся предметах. Для 10 месяцев характерно повторение речи за взрослыми, поэтому нужно стараться развивать речь ребенка, общаясь с ним, обучая словам.

11 месяцев. Ребенок откликается на свое имя, произносит отдельные слова. Происходят первые попытки пойти. Многие недоношенные дети в это время должны сравняться в развитии с детьми, рожденными вовремя. У преждевременно рожденных малышей только в этом возрасте могут вырасти первые зубы.

12 месяцев. Ребенок самостоятельно сидит, пытается общаться с окружающими, реагируя на их слова. Ходит с поддержкой, манипулирует предметами. В это время дети начинают отчетливо произносить первые слова. К этому времени ребенок набирает в 5-7 раз больший вес, чем при рождении, а его рост увеличивается на 25-38 см.

Главное для родителей недоношенного ребенка – помнить, что нужно смотреть на каждого ребенка в отдельности, не сравнивая его с другими такими же детьми, так как у всех развитие может происходить по-разному. Родители могут быть обеспокоены, что в течение недели после вступления в определенный возраст у ребенка не происходит тех или иных изменений, но это не тот срок, при котором нужно впадать в волнение. Хотя у детей, рожденных преждевременно, бывают серьезные проблемы со здоровьем и развитие не происходит так, как положено, процент таких случаев чрезвычайно мал, и большинство детей развиваются правильно и растут здоровыми, несмотря на ранние роды.

И напоследок — небольшой видеосюжет о развитии недоношенных детей:

7 и 8 месяцев, последствия в будущем

Родители малышей, появившихся на свет преждевременно, вынуждены столкнуться с различными проблемами, включая сложности выхаживания крохи в роддоме и создания нужных условий дома, налаживание грудного вскармливания или подбор подходящей смеси, регулярные визиты к врачу и переживания о будущем здоровье карапуза. Однако им нужно всегда помнить, что при повышенном внимании к малютке и правильном уходе у них получится помочь младенцу быстрее «догнать» сверстников и вырасти здоровым и веселым малышом, что подтверждают популярные фоторафии "До и после".

Больше подобных фотографий вы можете увидеть в галерее фотографий в конце статьи.

Какой ребенок считается недоношенным?

Официальная медицина относит малышей к недоношенным, если они родились на сроке беременности меньше 37 недель. У таких деток меньшие показатели роста и веса, а органы незрелые.

Причины

Факторами, вызывающими роды раньше положенного срока, считают:

• Пренебрежение медицинским сопровождением беременности.
• Наличие у беременной вредных привычек.
• Недостаточное или несбалансированное питание женщины во время вынашивания.
• Возраст будущей мамы или будущего отца меньше 18 и больше 35 лет.
• Работа беременной во вредных условиях.
• Низкий вес беременной (меньше 48 кг).
• Проживание будущей мамы в плохих бытовых условиях.
• Вынашивание в условиях неблагоприятной психологической обстановки.

• Аборт в прошлом.
• Многоплодная беременность.
• Возникновение гестоза во время беременности.
• Преждевременное отслоение плаценты.
• Короткий интервал между родами (после предыдущих родов прошло меньше двух лет).
• Несовместимость крови малыша и матери по резус-фактору.
• Гинекологические воспалительные заболевания у матери.
• Пороки развития половых органов женщины.
• Экстрагенитальные болезни у беременной, например, гипертонию, пиелонефрит или сахарный диабет.
• Операции и травмы у будущей матери.
• Острые инфекции во время беременности.
• Генетические либо хромосомные болезни у плода.
• Инфицирование младенца во время внутриутробного развития.
• Тяжелые пороки развития малыша.

Классификация недоношенности

Разделение на степени недоношенности основано на сроке беременности, на котором малыш появился на свет, а также на таких физических параметрах карапуза, как вес и длина тела. Выделяют такие степени недоношенности:

• Первую – ребенок рождается в 36-37 недель беременности с массой тела от 2 до 2,5 кг и длиной тела от 41 до 45 см.
• Вторую – малыш появляется на сроке от 32 до 35 недель, его масса тела составляет менее 2 кг, но больше 1,5 кг, а длина тела – от 36 до 40 см.
• Третью – кроха появляется на свет на 28-31 неделе вынашивания с весом от 1 до 1,5 кг и длиной тела от 30 до 35 см.
• Четвертую – младенец рождается в срок до 28 недель беременности с массой менее одного килограмма и длиной тела меньше 30 см.

Самые необычные и поистине волшебные истории о выживании недоношенных деток здесь:

Признаки

Внешний вид

По сравнению с рожденными в срок малышами недоношенные младенцы отличаются:

• Более тонкой кожей.
• Меньшим количеством подкожного жира или его отсутствием.
• Большим размером головы по отношению к туловищу.
• Большим размером живота и низким расположением пупка.
• Незакрытым малым родничком.
• Очень мягкими ушными раковинами.
• Тоненькими ногтями, которые могут не закрывать полностью фаланги пальцев.
• Открытой половой щелью у младенцев-девочек.
• Не успевшими опуститься в мошонку яичками у мальчиков.
• Более поздним отпаданием пуповинного остатка.

Эти признаки тем больше выражены, чем выше степень недоношенности, а у младенцев с первой-второй степенью многие из них могут отсутствовать.

Анатомо-физиологические особенности

На функционирование систем органов родившегося преждевременно крохи влияет степень недоношенности, ведь чем меньше плод был в материнской утробе, тем в большей степени его органы не успели сформироваться до состояния, позволяющего быстрее адаптироваться к жизни после родов.

• Дыхание у недоношенных более частое, чем у рожденных в срок малышей, что связано с узкими верхними дыхательными путями, более податливой грудной клеткой и более высоким расположением диафрагмы. К тому же, легкие карапуза недостаточно зрелые, что обуславливает частое появление пневмоний и приступов апноэ.
• Из-за преждевременного появления на свет система кровообращения младенца может быть не полностью сформированной. Результатом бывают различные сердечные патологии, ухудшающие состояние крохи. А так как сосудистые стенки более ломкие и проницаемые, у младенца нередко появляются кровоизлияния.
• Головной мозг даже при глубокой недоношенности вполне сформирован, а вот проводящие пути на последних сроках беременности еще развиваются, поэтому у рожденных раньше времени деток нервные импульсы плохо проводятся к разным тканям. Если у малютки поражена нервная система, его двигательная активность будет снижена, как и тонус мышц. Рефлексы у такого ребенка могут быть угнетенными или вообще отсутствовать, часто наблюдается тремор.

• Механизмы, регулирующие выработку и трату тепла в теле, у недоношенного малыша развиты плохо. Преждевременно рожденные детки быстрее теряют тепло, а производится оно в их теле с большим трудом. Кроме того, из-за недоразвитых и нефункционирующих потовых желез малыши могут легко перегреваться.
• Пищеварительный тракт недоношенного карапуза также работает хуже, чем у родившихся в срок младенцев. В первую очередь это обусловлено недостаточной выработкой ферментов и желудочного сока, а также дисбиозом микрофлоры кишечника. Кроме того, моторная функция ЖТК страдает из-за ухудшенного проведения нервных импульсов, что приводит к замедлению продвижения пищи по кишечнику.
• В костях недоношенных деток после родов продолжаются процессы минерализации, что является причиной дополнительного назначения кальция малюткам. У таких младенцев повышена склонность к развитию рахита и дисплазии суставов таза.
• Из-за незрелых функций почек у недоношенного малыша быстро появляются признаки обезвоживания или отеки, если уход за крохой будет неадекватным.
• Эндокринная система при недоношенности работает неполноценно, из-за чего гормоны выделяются в недостаточном количестве, а железы быстро истощаются.

Последствия недоношенности и жизнеспособность

Выживаемость рожденных преждевременно младенцев зависит от срока беременности и причин, спровоцировавших роды. Если появившиеся на свет на сроке 23 недели выживают лишь в 20-40% случаев, то младенцы со сроком гестации 24-26 недель выживают в 50-70% случаев, а выживаемость деток, срок развития которых составляет больше 27 недель, превышает 90%.

Детки, рождение которых произошло раньше предполагаемого срока, набирают массу и растут в длину очень интенсивно. Многие из них догоняют доношенных сверстников по этим показателям к 1-2 годам, но есть малыши, разница между которыми со сверстниками сглаживается лишь к 5-6-летнему возрасту.

Анемия при недоношенности развивается более быстро. Риск появления сепсиса и гнойных инфекций костей, кишечника или мозговых оболочек у недоношенных малюток повышен. В более старшем возрасте у детей, родившихся недоношенными, чаще встречаются неврологические патологии, проблемы со зрением или слухом, частые ОРВИ и проблемы с половыми органами.

Желтуха у рожденных преждевременно деток выражена больше и длится дольше. Это физиологическое состояние, возникающее вследствие распада фетального гемоглобина, обычно проходит к 3-недельному возрасту, но у многих недоношенных требует лечения, для которого преимущественно используется фототерапия.

Экстремальная недоношенность

Так называют состояние малышей с весом меньше 1 килограмма. Они рождаются в менее чем 5% случаев недоношенности, часто не могут самостоятельно дышать и требуют искусственной и медикаментозной поддержки. Даже если таких младенцев выхаживают, процент инвалидизации и появления разных осложнений у этих детей очень высокий.

Глубокая недоношенность

Это состояние отмечают у младенцев, масса тела которых при преждевременных родах составляет 1-1,5 кг. Чтобы выходить таких малышей, требуется применять ИВЛ, давать им кислород, вводить питание в вену и через зонд. Чтобы малютка быстрее рос и развивался, ему вводят аминокислоты, глюкозу, гормональные средства и другие вещества.

7 месяцев

На этом сроке беременности рождаются малютки с весом 1,5-2 кг, но самостоятельно функционировать большинство из них не может. Карапузов помещают в инкубаторы с нужной температурой и влажностью, проводят им нужные обследования и оказывают медикаментозную поддержку. После набора веса до 1,7 кг младенца переводят в кроватку, которая подогревается. Когда ребенок набирает вес до 2 кг, тепловая поддержка ему больше не требуется.

8 месяцев

Родившиеся на таком сроке младенцы, как правило, имеют вес 2-2,5 кг, могут самостоятельно сосать и дышать. У них повышен риск приступов апноэ, поэтому малюток некоторое время наблюдают в стационаре, но при отсутствии осложнений и быстром наборе веса до нормы кроху отправляют домой с новоиспеченными родителями.

О том, как живут и развиваются недоношенные малыши после рождения в современных перинатальных центрах, рассказано в видео:

Диспансеризация

Выписанные домой недоношенные малыши должны постоянно наблюдаться педиатром.

Измерения и осмотры в течение первого месяца после выписки проводят раз в неделю, далее до 6-месячного возраста – раз в две недели, а с 6 месяцев до года – ежемесячно. Малышу назначают осмотры хирурга, невролога, кардиолога, ортопеда и офтальмолога, а в возрасте старше года – психиатра, а также логопеда.

С каким весом выписывают?

Как правило, мама возвращается с новорожденным младенцем домой после того, как вес крохи увеличился минимум до 2 кг. Также для выписки важно, чтобы у малыша отсутствовали осложнения, наладилась терморегуляция и крохе не требовалась поддержка сердца и дыхания.

Особенности ухода

Младенцам, рождение которых произошло преждевременно, требуется особый уход. Их поэтапно выхаживают с помощью неонаталогов и педиатров, сначала в роддоме, потом в стационаре, а после этого дома под контролем специалистов. Наиболее важные составляющие ухода за малюткой:

• Обеспечить оптимальную температуру и влажность в помещении.
• Проводить рациональное лечение.
• Обеспечить адекватное потребностям вскармливание.
• Обеспечить контакт с матерью, используя метод «кенгуру».
• После выписки ограничить контакты с посторонними людьми.
• Купать и гулять с малышом после разрешения врача.
• Выполнять с младенцем гимнастику и провести курсы массажа после разрешения педиатра.

Несколько советов о том, как избежать проблем в развитии малышей рожденных раньше срока, рассказывается в видео:

Что делать, если есть тревожные симптомы?

Если маму что-либо настораживает, ей обязательно следует обратиться за медицинской помощью. Специалист понадобится при:

• Нежелании ребенка сосать грудь или есть из бутылочки.
• Приступах рвоты.
• Длительной желтухе.
• Постоянном громком плаче.
• Остановке дыхания.
• Сильной бледности.
• Болезненной реакции ребенка на звуки, взгляды или прикосновения в возрасте старше 1,5 месяца.
• Отсутствии ответного взгляда в возрасте больше 2 месяцев.

Вакцинация: когда стоит делать прививки?

Прививать недоношенного малыша допустимо лишь тогда, когда младенец достаточно окрепнет, а его масса тела увеличится.

Вакцинацию БЦЖ в роддоме деткам с весом менее 2 кг не делают. Она показана при наборе веса до 2500 г, а при наличии противопоказаний может быть отложена на 6-12 месяцев. Сроки начала введения других вакцин должен определить педиатр с учетом здоровья и развития карапуза.

Мнение Е. Комаровского

Как известно, популярный педиатр рекомендует растить детей первого года жизни так, чтобы малыши не перегревались. Комаровский всегда акцентирует внимание на частом проветривании, увлажнении воздуха до 50-70% в детской и поддерживании температуры в комнате не выше +22°С.

Однако в отношении недоношенных младенцев его рекомендации существенно меняются. Комаровский поддерживает коллег в мнении, что терморегуляция у таких малышей развита плохо, поэтому более высокая температура воздуха в комнате сразу после выписки (не ниже +25°С), по его мнению, является необходимостью.

Пока кроха не наберет вес до 3000 г, а его возраст не будет составлять 9 месяцев после зачатия, все экстремальные эксперименты (в данном случае снижение температуры воздуха до рекомендуемых Комаровским показателей для доношенных младенцев) запрещены.

Советы родителям

• Не стоит искать виноватых в том, что младенец родился преждевременно, лучше сосредоточиться на нынешних проблемах и помогать крохе адаптироваться к новой жизни, поддерживая других членов семьи.
• Старайтесь больше общаться с крохой, как только врач разрешит брать младенца на руки. Помните о высокой потребности недоношенных в тесном телесном контакте с родителями. Это поможет малютке быстрее прибавлять в весе и ускорить психическое развитие.
• Делайте фото и ведите дневник жизни карапуза. В будущем это будет интересная семейная ценность.
• Помните, что каждый малыш развивается индивидуально, поэтому не сравнивайте преждевременно родившегося кроху ни с другими недоношенными детками, ни с рожденными в срок малышами.
• Расспрашивайте врачей обо всех интересующих моментах, просите разъяснить термины и объяснить, какие диагнозы поставлены малютке. Это поможет вам в организации режима, ухода и занятий с растущим младенцем после выписки.

Фото "До и после"

Об особенностях ухода за недоношенными детками смотрите в следующем видео.

вес и рост ребенка, что происходит, выделения, шевеления плода

Самочувствие будущей мамы

Преждевременные роды на тридцать шестой неделе беременности

На 36-й акушерскoй неделе беременнoсти рoды всё ещё считаются преждевременными. Как пoнять, чтo у вас рoды, а не тренирoвoчные схватки? Вo-первых, перед рoдами малыш затихает. Вo-втoрых, будущую маму беспoкoят дoстатoчнo сильные тянущие бoли внизу живoта, затем изливаются oкoлoплoдные вoды и oтхoдит слизистая прoбка. В этoм случае надo срoчнo вызывать скoрую пoмoщь и гoвoрить, чтo у вас начались преждевременные рoды.

Если на этoм срoке начнутся преждевременные рoды, малыш смoжет дышать сам, без вспoмoгательных аппаратoв дыхания. 

Боли и неприятные ощущения

Болевые ощущения внизу живота чаще всего не опасны. Сильно увеличенная матка давит на внутренние органы. Происходит изменение гормонального фона, что служит причиной размягчения суставов и связок, вызывая боль в бедренных суставах. Если боль очень сильная, рекомендуется принять таблетку Но-шпы. В случае продолжения болевых ощущений следует вызвать скорую помощь. Боль, подобная менструальной, может быть вызвана маловодием, что свидетельствует о слишком малом объеме околоплодных вод. При маловодии роды проходят очень тяжело.

Тянущие боли

36 акушерская неделя беременности характеризуется тянущими болями, появляющимися в следующих случаях:

• Ребенок переворачивается. Когда головка располагается внизу, вес малыша надавливает на центр матки.
• Во время тренировочных схваток. В случае, когда тянущие боли сопровождаются кровяными выделениями, необходима экстренная помощь.
• Боль сопровождает состояние матки в тонусе, что опасно по причине дефицита кислорода для малыша. Отличительной характеристикой такого явления считается спинная боль.

Беременная не должна поддаваться панике. Нередко бывает, что после успокоения мамы болевые ощущения исчезают.

Предвестники родов

Основными показателями скорых родов являются:

• схватки;
• отхождение слизистой пробки;
• отхождение околоплодных вод.

Схватки

Родовые схватки отличаются от тренировочных рядом показателей:

• регулярностью;
• продолжительностью;
• выделением слизи с примесью крови из влагалища.

Слизистая пробка

Выглядит прозрачным комочком с кровяными прожилками, сукровицей. Объем – до 2 столовых ложек. Выходит за один раз или в несколько отхождений.

Отхождение околоплодных вод

Нормальным является отхождение вод при раскрытии шейки матки на 7 см. После этого роды начнутся не позднее 24 часов. Но схватки проходят значительно мучительней.

Двойня

Показатели развития одного ребенка и 2 детей – неодинаковые. Детки из двойни меньше по размеру на 5 см. Вес двойняшек отстает в среднем на 2,5 кг. Срок появления на свет двойняшек на 2 недели отстает от обычного периода вынашивания ребенка.

В медицинской литературе указывается, что нормальным для родов двойни считается срок в 40 недель. Статистика приводит цифры, что только 15% мам рожают в названные сроки.

В 36 недель беременности мама, ожидающая двойню, должна быть очень внимательной к своему состоянию.

Выделения на 36-й акушерской неделе

Выделения на 36 неделе беременности должны быть вязкой консистенции.

Если слизь прозрачная, розоватого окраса, это свидетельствует об очень близких родах.

Творожистые, гнойные – сигнализируют о присутствии воспалительного процесса, что требует безотлагательного обращения к врачу. Кровянистые, проявляющиеся вместе с болью – сигнал отслойки плаценты, что угрожает малышу и требует безотлагательной медицинской помощи.

Маловодие при беременности

Плодный пузырь, в котором находится малыш, наполнен жидкостью, содержащей кислород, необходимые ребенку вещества. Обновляется 1 раз в 3 дня. Объем жидкости на 36 недели составляет 1500 мл. В жидкой среде ребенок выполняет активные движения.

Если объем жидкости составляет менее 1000 мл, это значит, имеет место маловодие. Определяется патология по несоответствию матки сроку. Такое явление несет смертельную угрозу малышу, поэтому маму срочно помещают в роддом, где проводят лекарственную терапию.

Тянет низ живота

При возникновении ощущения тянущих болей в животе и пояснице можно сказать, что у женщины повышенный тонус матки. Перед тем как посетить врача, можно принять «Но-шпу» и полежать. Препарат может расслабить матку, что снизит риск возникновения преждевременных родов.

Боль в животе может быть связана и с нарушением функции пищеварительной системы.

При опускании живота, женщина ощущает облегчение, но возникают проблемы, вызванные постоянными мочеиспусканиями.

На тридцать шестой неделе беременности родовая деятельность может наступить в любой момент, при этом ребенок полностью жизнеспособен, и готов встретиться с окружающим миром.

36 неделя беременности: предвестники родов у повторнородящих женщин

Несмотря на то, что идеально гестационный срок должен длиться 40 недель, роды наступают и раньше.

Только 5% повторнородящих женщин перехаживают это время.

На это могут повлиять различные факторы. Беременная женщина сама может четко определить начало родов по характерным признакам.

У женщин, рожающих ранее, предвестники родов наблюдаются на сроке 36 недель. Одним из признаков рождения ребенка является опускание живота. У женщин это возникает за несколько дней до родов, что может быть как на 36, так и на 39-40 неделе.

что происходит с малышом, развитие плода, как выглядит рожденный на 36 неделе

До рождения малютки осталось совсем немного. Уже скоро с крохой смогут познакомиться его родители. Эта статья расскажет об особенностях развития плода на 36 неделе.

Как выглядит?

Внешний вид у плода к 36 неделе беременности полностью такой же, как у новорожденного. К этому сроку все основные черты лица у маленького человечка уже сформированы. Так, у ребенка отчетливо виден нос, легко различается лоб. Эти образования на лице уже выглядят весьма объемными, а не плоскими, как раньше. Щеки плода довольно пухленькие – это обуславливается скоплениями жировой ткани под кожей. На лице видны губы. Их пухлость — индивидуальная особенность, присущая каждому малышу.

На голове у малыша растут волосы. К этому сроку беременности они уже выросли довольно длинными. На теле же пушкового волоса практически нет, и с каждым днем плодный пушковый покров у малыша уменьшается. Кожа ребенка кажется довольно сморщенной. Это происходит в основном потому, что малыш постоянно находится в водной среде. После того как он появится на свет, его кожа разгладится, а количество морщин существенно уменьшится.

К 36 неделе изменились и пропорции тела малыша. Так, голова ребенка уже не кажется чрезмерно большой по отношению к ручкам и ножкам, конечности же имеют физиологическую длину. С каждым днем у малыша увеличивается подвижность суставов.

Кости черепа у ребенка довольно мягкие. Это предусмотрено природой для того, чтобы малыш смог родиться. Такая особая плотность костей позволяет во время рождения голове плода беспрепятственно, а значит, и без повреждений двигаться по родовым путям. После появления на свет кости черепа ребенка станут более твердыми.

Цвет кожи у малыша становится розовым с небольшим серым оттенком из-за первородной смазки, которая снаружи покрывает тело плода. Наибольшие скопления смазки находятся в местах естественных складок на теле ребенка.

Движения

Малышу, который весит уже более 2,5 кг, в матке становится с каждым днем все теснее. Безусловно, ребенок может двигаться, находясь в материнской утробе, однако делает это уже не так активно, как раньше. Сравнительно крупные размеры малыша и постепенное опускание его в малый таз матери способствуют тому, что ребенок старается принять функционально более выгодное для него положение. Для этого он несколько приближает подбородок к шее, скрещивает свои ручки и ножки.

Обычно плод очень активен днем. Способность распознавать день и ночь появилась у ребенка несколько недель назад, она обусловлена довольно хорошим развитием головного мозга. Эту особенность врачи называют циркадным ритмом. Днем обычно малыш толкается, а ночью спит или отдыхает.

В дневное время беременная женщина, как правило, чувствует довольно сильные толчки в своем животе. Таким образом малыш проявляет свою жизнедеятельность. Он может толкать стенки матки своими ножками, не задействуя руки. Так как ребенок уже довольно крупный по размеру, амплитуда совершаемых им движений с каждым днем продолжает расти. Если малыш сильно пинается, это может вызывать в животе у его мамы болезненные ощущения.

Также беременная женщина может ощущать умеренные толчки в животе в том случае, если малыш часто икает. Икота – это распространенное явление. Она является частью сложного процесса внутриутробного развития и необходима для совершенствования дыхательной, а также пищеварительной систем.

Анатомические особенности

К 36 неделе малыш уже подрос. Если до 36 недели плод быстро рос в длину и набирал вес, то после этого срока он уже будет расти намного медленнее. Такая особенность обусловлена тем, что детский организм полностью сформирован и готов к тому, чтобы появиться на свет.

Измерить размеры плода на этом сроке можно очень просто, так как плод уже достаточно хорошо вырос. Проводятся точные измерения основных анатомических структур у малыша при помощи ультразвуковых обследований.

Нормальные значения различных изучаемых показателей для каждой недели разные. Ниже приведена таблица параметров основных величин, которые определяются во время проведения обследования.

Как развивается?

Главная задача завершающих третий триместр недель — подготовка организма ребенка к предстоящей жизни вне материнской утробы. Большинство органов крохи уже сформированы и даже начали работать.

Важная особенность этого периода — накопление подкожно-жировой клетчатки. У ребенка в организме присутствует как бурый, так и белый жир. Специалисты полагают, что количество жировой ткани у ребенка к 36 неделе достигает 7% массы тела.

Жир для детского организма необходим. Именно жировая ткань, «сгорая», высвобождает огромное количество тепла. На этапе внутриутробного развития такая энергия ребенку не нужна, так как он постоянно находится в материнской утробе, где постоянно поддерживается определенная комфортная температура. После рождения температурный режим меняется, и без наличия достаточного количество жира ребенок может быстро замерзнуть.

Скопление жировой ткани на теле способствует тому, что у малыша появляются милые пухлые ямочки. Также жир скапливается в области живота, на ягодицах, на ножках, в области верхнего плечевого пояса.

Для того чтобы малыш, рожденный на 36 неделе, был жизнеспособным, у него должны работать все жизненно важные органы. Очень важно, чтобы у ребенка нормально функционировало сердце.

Сердечно-сосудистая система у плода к данному этапу уже хорошо сформирована, однако пока плод получает все необходимые для его роста и развития питательные вещества через общую с матерью систему кровоснабжения. Самостоятельно в полном режиме сердце и сосуды начнут функционировать у плода только после его появления на свет.

Доктор, который следит за течением беременности, обязательно оценивает сердцебиение плода. Проводит он такое исследование несколько раз за все время жизни плода в материнской утробе. Все дело в том, что при помощи выслушивания сердцебиения плода можно не только получить информацию о том, как работает сердце, но и оценить общее самочувствие малыша. Слишком учащенный сердечный ритм (тахикардия) свидетельствует, как правило, о том, что малыш испытывает определенный дискомфорт.

Причины развития такого состояния могут быть разными. Часто к учащению биения сердца приводит гипоксия — снижение поступления кислорода.

При наступлении гипоксии доктор обязательно составляет план рекомендаций, которого строго должна придерживаться будущая мама для того, чтобы самочувствие малыша нормализовалось.

Для самостоятельной жизни ребенку также необходимо дыхание. На этом сроке у плода довольно хорошо развиты легкие и бронхиальный ствол. Интересно, что в легочной ткани образуется и накапливается особое вещество — сурфактант. Он необходим для того, чтобы легочные пузырьки (альвеолы) не «прилипали» друг к другу во время дыхания. Без достаточного количества сурфактанта самостоятельное дыхание невозможно.

В полную силу легкие смогут заработать только после того, как ребенок сделает свой первый в жизни вдох. Первая порция поступившего в детский организм атмосферного воздуха заставит легкие начать работать.

Интересные изменения к 36 неделе происходят и в головном мозге. Мозговая кора в это время уже достаточно хорошо сформирована. Борозды и извилины, которые придают мозгу характерный вид, также хорошо визуализируются. Большое количество уже существующих нервных синапсов способствует тому, что у малыша формируется множество разнообразных рефлексов. Они необходимы крохе для того, чтобы он мог существовать вне материнского живота и реагировать на раздражители, поступающие из внешней среды.

Одним из важных рефлексов, который сформировался к этому сроку, является сосательный. Малыш практически все время сосет пальчик. Это, кстати говоря, часто наблюдают специалисты УЗИ, которые проводят обследования беременных.

Сосательный рефлекс очень важен и необходим для того, чтобы после рождения младенец инстинктивно сосал мамину грудь.

Также у малыша уже сформирован глотательный рефлекс, который довольно ярко проявляется при проглатывании плодом околоплодных вод. Такое организованное строение мозговой коры и нервных анализаторов способствует тому, что у ребенка появляются собственные ощущения. Так, малыш может определять вкус околоплодной жидкости, способен реагировать на свет и болевые воздействия, слышит различные звуки.

Как расположен в утробе?

Акушеры-гинекологи, работающие с беременными женщинами, у своих пациенток обязательно оценивают важнейший критерий — предлежание плода. Для этого они определяют, как в матке расположены основные крупные части тела малыша. От того, где находятся голова, таз и конечности ребенка, и зависит его предлежание.

Считается, что наиболее физиологически благоприятно головное предлежание. В этом случае голова ребенка находится внизу, первой по направлению к родовым путям. Ножки и таз малыша при этом находятся выше верхнего плечевого пояса. При таком варианте положения плода в матке течение предстоящих родов довольно благоприятное. Риск родовых травм и повреждений в этом случае минимален.

Менее благоприятное расположение — тазовое предлежание. В этом случае малыш располагается как бы наоборот. При таком варианте тазовый конец ребенка направлен первым по направлению к родовому каналу, а головка ребенка расположена выше.

Такое предлежание опасно тем, что в процессе родов могут возникнуть опасные осложнения и даже травмы.

Также довольно неблагоприятно поперечное положение. Оно возникает, если ребенок по каким-то причинам не перевернулся головкой вниз. При поперечном расположении плода все крупные части тела малыша расположены перпендикулярно продольной линии родовых путей. В таком случае появление на свет ребенка чревато развитием многих патологий.

К 36 неделе малыш уже принимает в матке фиксированное положение. С каждой последующей неделей он будет постепенно опускаться все ниже в малый таз своей мамы. Чем ближе к родам, тем сильнее будет происходить такое движение ребенка.

Завершающий этап беременности является очень важным. В это время будущей маме следует тщательно следить за своим самочувствием. Если беременная женщина заметила у себя подтекание околоплодных вод или появление сильного болевого синдрома в животе, ей следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Риск наступления родов раньше установленного срока теперь, безусловно, существует.

О том, как развивается плод на 36 неделе беременности, смотрите в следующем видео.

36 неделя беременности: внутриутробное развитие

Ваша беременность считается доношенной к концу этой недели, что означает, что ваш ребенок готов родиться в любой день (NHS 2018a). Имейте в виду, что только около четырех процентов детей рождаются в срок (Mongelli, 2016). Большинство женщин рожают от 38 до 42 недель (NHS 2018b).

Вероятно, на этой неделе слух вашего ребенка резко изменится.Ее мозг и нервная система быстро созревают по мере приближения ее прихода в мир (Ogo et al, 2019).

Ваша акушерка проверит, в каком положении находится ваш ребенок, на приеме у врача на 36 недель (NICE 2019). Вполне вероятно, что ваш ребенок находится в опущенной головой или головной позе (RCOG, 2017).

Не расстраивайтесь, если ваш ребенок еще не помолвлен. Некоторые дети не двигаются в таз до тех пор, пока не начнутся роды (NHS 2018a).

Если после этой недели ваш ребенок остается в нижнем положении (тазовое предлежание) или лежит поперек вашего живота (поперечное лежание), ваш врач или акушерка могут предложить попытаться перевернуть его. Техника, называемая внешней головной версией (ЭКВ), может побудить вашего ребенка принять положение головой вниз. Ваш врач или акушерка положат руки вам на живот и будут мягко надавливать, чтобы помочь ребенку повернуться.

Ознакомьтесь с нашим руководством по беременности, чтобы узнать, какие изменения могут произойти с вами на 36 неделе беременности.

Что делать, если у ребенка тазовое предлежание

Примечание: каждый ребенок развивается по-своему. Эта страница предназначена для того, чтобы дать вам общее представление о том, как плод растет в утробе матери.

Последний раз отзыв: декабрь 2019 г.

Список литературы

Hill MA.2019a. Развитие плода: Рост плода. Университет эмбриологии Нового Южного Уэльса. embryology.med.unsw.ed.au [Доступ в декабре 2019 г.]

Hill MA. 2019b. Покровная система: развитие волос. Университет эмбриологии Нового Южного Уэльса. embryology.med.unsw.ed.au [Доступ в декабре 2019 г.]

Hill MA. 2019c. Покровная система: vernix caseosa. Университет эмбриологии Нового Южного Уэльса. embryology.med.unsw.ed.au [Доступ в декабре 2019 г.]

Mongelli M.2016. Оценка беременности. Medscape. emedicine.medscape.com [Доступ в декабре 2019 г.]

Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. 2019. Покровная система. Глава 19 в г. Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология. 11-е изд. Elsevier

NHS. 2018a. Вы и ваш ребенок на 37 неделе беременности. NHS, Здоровье от А до Я, Беременность и младенец. www.nhs.uk [Дата обращения: декабрь 2019 г.]

NHS. 2018b. Вы и ваш ребенок на 38 неделе беременности. NHS, Здоровье от А до Я, Беременность и младенец. www.nhs.uk [дата обращения: декабрь 2019 г.]

NICE. 2019. Дородовая помощь - беременность без осложнений. Национальный институт здравоохранения и качества обслуживания, Сводки клинических знаний. cks.nice.org.uk [Доступ в декабре 2019 г.]

Ogo K, Kanensihi K, Mori N, et al. 2019. Изменение поведения плода в ответ на виброакустическую стимуляцию. J Perinatal Med 47 (5): 558-63

RCOG. 2017. Информация для вас: тазовый предлежание в конце беременности. Королевский колледж акушеров и гинекологов, информационный буклет для пациентов. www.rocg.org.uk [По состоянию на декабрь 2019 г.]

Сингх Г., Арчана Г. 2008. Раскрытие тайны верникса казеозы. Indian J Dermatol 53 (2): 54-60. www.ncbi.nlm.nih.gov [дата обращения: декабрь 2019 г.]

Visembryo. 2014. 34 недели после овуляции: желудочно-кишечный тракт еще незрел. www.visembryo.com [по состоянию на декабрь 2019 г.]

Что происходит, когда дети рождаются в 36 недель?

Здоровье матери и ребенка очень важно во время любой беременности. Если роды или роды могут произойти на сроке 36 недель, очень важно понимать все риски и преимущества.

Роды на сроке 36 недель, известные как поздние преждевременные роды, могут произойти спонтанно или могут потребовать индукции. Врач может спровоцировать беременность по разным причинам, включая преждевременные роды, тяжелую преэклампсию, проблемы с плацентой, ограничение роста плода или гестационный диабет.

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) не рекомендует добровольно вызывать роды до 39 недель гестации, если в этом нет медицинской необходимости.

Большинство детей, рожденных на сроке 36 недель, в целом здоровы. Однако люди должны знать о некоторых рисках.

Согласно ACOG:

• гестационный возраст ниже 28 недель является чрезвычайно преждевременным
• гестационный возраст 28-32 недели очень преждевременным
• гестационный возраст между 32 и 37 неделями умеренный или поздний недоношенный
• гестационный возраст между 34 и 36 неделями - поздние преждевременные роды
• гестационный возраст между 37 и 38 неделями - ранние сроки
• гестационный возраст 39 недель и более - доношенные

По данным March of Dimes, поздние преждевременные роды составили 6 .9 процентов всех живорождений в США в 2015 году.

Ранее ACOG рассматривал 37 недель как доношенную беременность. Однако, поскольку многие дети, родившиеся на 37 неделе, испытали осложнения, они изменили свои рекомендации. В настоящее время рекомендуется, чтобы ребенок оставался в утробе матери, по крайней мере, 39 недель, если нет медицинских показаний.

Некоторые младенцы, родившиеся в позднем недоношенном периоде, физиологически и недоразвиты по сравнению с доношенными младенцами и подвергаются более высокому риску болезни и смерти.Риск детской смерти или болезни значительно снижается с каждой неделей беременности.

Понимание того, какие дети наиболее подвержены риску болезни или смерти, может помочь поставщикам медицинских услуг подготовиться к возможным осложнениям.

Согласно отчету 2012 года в Seminars in Fetal and Neonatal Medicine , в период с 2006 по 2008 год в США уровень младенческой смертности среди детей, родившихся от 34 до 36 недель, составлял 7,1 на 1000 рождений. Для сравнения, смертность детей, родившихся на сроке 32-33 недели, составила 16 лет.2 на 1000 живорожденных.

Младенцы, родившиеся на сроке 36 недель, более подвержены риску развития, как физического, так и психического, по сравнению со своими доношенными сверстниками.

Дети, родившиеся на сроке 36 недель, подвергаются более высокому риску, чем дети, рожденные в срок, по следующим причинам:

• церебральный паралич
• плохая успеваемость в школе
• потребность в услугах раннего вмешательства
• потребности в специальном образовании
• поведенческие и психиатрические проблемы

Согласно исследованию, опубликованному в журнале American Journal of Perinatology , недоношенные дети дошкольного возраста были менее способны следовать указаниям и выполнять задания на память по сравнению со своими ровесниками, родившимися в срок.

Другое исследование показало, что у недоношенных детей на поздних сроках результаты развития в 9 месяцев ниже по сравнению с доношенными детьми. Однако эти различия не были очевидны в возрасте 2 лет, но вновь проявились у детей детского сада в отношении чтения в дошкольном возрасте, математики в дошкольном возрасте и чтения в детском саду.

Знание об этих осложнениях может помочь родителям, учителям и поставщикам медицинских услуг нацелить наблюдение и раннее вмешательство.

Хотя младенцы, родившиеся на сроке 36 недель, в целом здоровы и имеют меньший риск осложнений со здоровьем, чем младенцы, родившиеся раньше этого срока, они все же могут испытывать некоторые проблемы со здоровьем.

Иногда бывает трудно определить, вызвано ли осложнение самими ранними родами или же по медицинским причинам, вызвавшим ранние роды.

Осложнения могут включать следующее:

• респираторный дистресс-синдром (RDS)
• сепсис
• открытый артериальный проток (PDA)
• желтуха, требующая фототерапии
• низкий вес при рождении
• низкий уровень сахара в крови
• трудности с регулированием температуры
• Проблемы с кормлением
• смерть

В результате этих осложнений младенцам может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) или повторная госпитализация после возвращения домой.

Существует множество медицинских причин, по которым ребенок рождается в 36 недель. Поздние преждевременные роды чаще всего происходят из-за преждевременных родов. Однако заболевание матери или ребенка также может вызвать преждевременные роды.

Врачи рекомендуют, чтобы младенцы оставались в утробе матери как минимум до 39 недель, если это возможно, для достижения наилучших результатов.

Младенцы, родившиеся на сроке 36 недель, могут столкнуться с проблемами, такими как осложнения со здоровьем и задержка в развитии в детстве.

Знание об этих трудностях позволяет родителям и врачу составить план.

36-я неделя беременности: симптомы, советы и многое другое

Один из симптомов 36-й недели, на который следует обращать внимание, - схватки. Это может означать, что ваш ребенок рождается рано, или просто схватки Брэкстона-Хикса. Но в целом вы, вероятно, продолжите испытывать многие из тех же симптомов, с которыми вы сталкивались в третьем триместре, например:

Протекающая грудь

Многие женщины испытывают подтекание груди в третьем триместре. Эта жидкая желтоватая жидкость, называемая молозивом, обеспечит вашего ребенка питательными веществами в первые дни его жизни.Даже если вы не планируете кормить грудью, ваше тело все равно будет вырабатывать молозиво.

Если вы считаете, что протечка вызывает дискомфорт, попробуйте надеть прокладки для кормящих. В любом случае вам следует запастись ими, поскольку они понадобятся вам после родов (независимо от того, кормите ли вы грудью), и нет причин, по которым вы не можете использовать их сейчас.

Некоторые женщины добавляют прокладки для кормления в свой реестр новорожденных, но если вы не получили их после душа ребенка или если вам неудобно просить друзей и семью купить их для вас, прокладки для кормления относительно недороги.Вы можете найти их в большинстве крупных розничных продавцов детских товаров и приобрести их оптом. Они пригодятся после рождения малыша и кормления грудью.

схватки

Иногда младенцы решают рожать рано, поэтому вам следует следить за схватками. Сокращения могут ощущаться как сжатие или спазмы в матке, похожие на менструальные спазмы. Некоторые женщины тоже ощущают их спиной. Во время схватки ваш живот будет твердым на ощупь.

Каждое сокращение будет усиливаться, достигать максимума, а затем медленно уменьшаться.Думайте об этом как о волне, которая накатывается на берег, а затем мягко возвращается в море. По мере того, как ваши схватки становятся ближе друг к другу, пики будут происходить раньше и длиться дольше.

Некоторые женщины путают схватки со схватками Брэкстона-Хикса, которые иногда называют «ложными родами». Схватки Брэкстона-Хикса прерывистые, не имеют закономерностей и не усиливаются.

Если вы испытываете схватки, важно их рассчитать. Доступно множество мобильных приложений, которые позволяют легко рассчитывать и записывать схватки.Вы можете скачать его сейчас и ознакомиться с ним, чтобы подготовиться к началу схваток. Вы также можете отслеживать их старомодным способом, используя часы или таймер (или считая секунды вслух), ручку и бумагу.

Чтобы отслеживать схватки, записывайте время их начала и окончания. Промежуток времени между началом одного упражнения и началом следующего - это частота сокращений. Возьмите эту запись с собой, когда пойдете в больницу. Если у вас возникли перерывы, запишите время и отправляйтесь в больницу.

Если вы не уверены в том, какие боли требуют обращения к врачу или поездки в больницу, спросите своего врача сейчас. Если когда-либо вы испытываете схватки, которые длятся около одной минуты и происходят каждые пять минут в течение хотя бы часа, вы, скорее всего, на пути к дню рождения вашего ребенка.

: недельное руководство по развитию

Верхняя навигация

Меню профиля

Развитие ребенка (1) - от новорожденного до трех месяцев

Социально-эмоциональное развитие

Новорожденных:

• Не понимаю, что с ними происходит, или не осознает, что они отдельный человек
• Не знаю, кто их кормит или кто им помогает, когда они плачут
• Плачь, когда голоден или устал, но не знает, что о нем заботятся
• Не может плакать «для внимания» или «дотянуться» до родителей - новорожденный не способен реагировать на вас с какой-либо сознательной целью
• Чувствую, но не думаю
• Улыбка через пять-семь недель
• Смейтесь вслух через три месяца.

Физическое развитие

• Многие дети младше трех месяцев много плачут, особенно ближе к вечеру или ближе к вечеру. («Покачивание» младенцев - не лучший способ помочь им успокоиться и может быть очень страшным или даже болезненным для ребенка, даже если он перестанет плакать. Очень важно не трясти ребенка.)
• На вашего ребенка обрушиваются внешние раздражители (формы, звуки, цвета), и он легко может чувствовать себя подавленным.

Слышать и видеть

Характеристики развития включают:

• В первые два месяца их привлекает яркий свет, основные цвета, полосы, точки и узоры.
• Глаза движутся в унисон большую часть времени к шести неделям.
• Человеческое лицо - первый «объект», который они узнают.
• В течение первых трех месяцев они начинают узнавать определенные лица и другие вещи (например, своего плюшевого мишку) в своем мире.

Используя свои тела

Характеристики развития включают:

• Сосание, хватание, вздрагивание и тяга к стойке - все это рефлексы.
• Они начинают понимать, как поднимать голову, лежа на животе, и бить ногами примерно через восемь недель.
• На третьем месяце они начинают наблюдать, как их руки и ноги машут в воздухе, а также начинают махать кулаком в сторону вашего лица или другого желаемого объекта.

Речь и язык

• К семи или восьми неделям они начинают узнавать свой голос и издавать воркующие звуки и гласные звуки.
• Даже примерно через восемь недель они будут слушать то, что вы говорите, а затем издавать звуки в ответ, «разговаривая» с вами.

Предлагаемые мероприятия

• Сделайте мобильный и повесьте его лицом к себе над их кроваткой
• Погладьте разные части своего тела, чтобы увидеть, как им нравится, когда к ним прикасаются
• Говорите с ними мягко и назовите их имя
• Включи им музыку
• Спой им
• Держи их много
• Позвольте им смотреть вам в лицо, когда вы с ними разговариваете
• Копируйте свои маленькие жесты
• Rock them.

Признаки, указывающие на проблему развития

Признаки, которые могут указывать на проблему развития, включают:

• Необычно гибкий или жесткий корпус
• Рука или нога с одной стороны явно отличается по тонусу или силе мышц от другой
• Пальцы всегда сжаты в кулак
• От двух до трех месяцев не смотреть на лица
• Без шума
• Проблемы с кормлением за пределами «нормального» диапазона
• Длительный плач и постоянные трудности с заселением
• Ребенок исключительно тихий и безмятежный.

Куда обратиться за помощью

• Ваш врач
• Медсестра по охране здоровья матери и ребенка
• Линия охраны здоровья матери и ребенка работает круглосуточно. Тел. 132 229

Что следует помнить

• Даже с рождения малыши могут общаться с вами.
• Новорожденный не осознает, что он отдельный человек.
• Младенцы первых восьми недель не могут контролировать свои движения, и вся их физическая активность является непроизвольной или рефлекторной.

УЗИ плода - 8 месяцев

Примечание: Каждый ребенок развивается по-своему.Эта страница предназначена для того, чтобы дать общее представление о том, как плод растет в утробе матери.

УЗИ:

Статьи:

Смотрите также

• 
  5 упражнений по развитию памяти у ребенка от 3 до 7 лет
• 
  Во сколько ребенок должен начать ходить норма
• 
  Характеристика на ребенка с задержкой речевого развития для пмпк
• 
  Таблица питания ребенка до года
• 
  5 месяцев ребенку развитие вес и питание
• 
  Особенности личностного развития ребенка
• 
  Как заниматься с 3 месячным ребенком дома для развития
• 
  Воспитание и обучение детей с онр
• 
  Меню и режим питания ребенка в 6 месяцев
• 
  Таблица развития ребенка до года вес рост
• 
  Обучение плаванию индивидуальное детей